在心理咨询中有一条行业内熟悉的伦理标准——当咨询师的能力不足以处理来访者的问题时，需要将来访者转介给更合适的咨询师或者咨询机构。可是在临床工作中，这一条做起来并没有那么容易。
如果来访者不愿意更换咨询师呢？这时候咨询师终止咨访关系，是对来访者的遗弃吗？
在困难案例中，要理解是什么因素构成了治疗师对来访者在伦理上负责任的关怀，核心的一点就是区分遗弃与治疗终止。
Ethics Rounds（美国心理学会伦理委员会每两个月回答心理学工作者遇到的常见伦理问题的专题栏目）收到了来自波士顿马萨诸塞州精神卫生中心（Massachusetts Mental Health Center）的两位前实习生Janna Koretz和Carrie Murphy投递的这篇短文：
Dr. Berman已经和他的来访者Jessica进行了8次心理咨询。Jessica最初被转介来的原因是难以控制愤怒情绪、人际关系困难和抑郁。
随着咨询进展，Dr. Berman意识到，Jessica有非常强烈的自杀念头和多个自杀计划，尽管她没有明显的实施自杀的意图。Jessica过去没有尝试过自杀，但她自杀风险的严重程度和频率一直在增加。在咨询期间，Jessica拒绝关注除了她的自杀念头之外的任何事情。以及，当Dr. Berman开始提出对她自杀念头的应对和干预措施时，Jessica突然情绪爆发，并大哭起来。有两次，Jessica在咨询还没结束时就气冲冲地冲出咨询室，出门时还推翻了几件咨询室里的家具。
Dr. Berman接待的大部分来访者不是这样的情况。他们遇到的困难能相对比较容易地通过认知行为的方法（cognitive behavioral approaches）得到解决。他认为Jessica需要程度更强烈的关怀，这超出了他所能提供的范围，Dr. Berman感到自己没有足够的能力处理这一个案，无法在和她的工作中成为一个有效的治疗师。他直接向Jessica表达了这个担忧，并告诉她，他认为她更适合与另一位临床心理治疗师一起工作。这时，他已经开始给她转介他认为更合适的治疗师。
Jessica听到这个消息时，一开始她变得更加委屈，眼泪汪汪地说，Dr. Berman是她的救星，她拒绝和其他人一起工作。然而，一两节咨询之后，Jessica又回到了她先前的行为状态中，这更加深了Dr. Berman的无力感。
这篇短文描述了一个真实的困境，这个困境是很多心理工作者在他们与极具挑战性的来访者工作中都会遇到的。在谈Dr.Berman应该怎么做之前，了解Dr. Berman在这一情境中的体验和感受，即精神分析中的“反移情”，是有帮助的。伦理困境的这一面——心理工作者的体验和感受——受到的关注太少了。心理工作者的体验和感受就像一扇窗，透过它我们可以窥见伦理困境的本质；这些体验还可以为如何更好地继续治疗工作提供重要线索，可惜的是，在我们的研究文献中有关这个方面的内容并不多。
根据这篇短文的描述，Dr. Berman在治疗工作中感觉到无力，感到治疗收效甚微。一个合理的推测是，他也觉得他被这位来访者困住了。从这篇短文看，目前还不清楚是哪一方——Dr. Berman或Jessica——对治疗有更多的掌控。
与一位经验丰富的督导顾问（consultant）交谈，可能会让Dr.Berman对这一情况有一个新的临床认识和理解。督导咨询也可能会帮助他更好地处理他对Jessica的错综复杂的情感。Dr. Berman可能会得出这样的结论，他体验和感受到的无力和无效感正反映了他的来访者Jessica的体验和感受。这样一种理解可能可以提示治疗师采用一种临床技术，即更明确地指出Jessica是如何感觉到被困住，以及她是怎样无法做到为她自己的生活带来改变的。而后，治疗可能会继续进行并出现一个新的聚焦点。
与督导顾问进行咨询，也可能会让Dr. Berman得出不同的结论，即Jessica需要更强程度的关怀，这超出了他能够提供的范围，或者她需要一位会整合使用另外一套治疗方法和技术的临床心理治疗师。那么接下来，Dr. Berman还需要再问自己一个重要的问题：比起停止治疗并转介Jessica给另一位具备合适治疗技术的治疗师，继续对Jessica进行治疗是否会使她有遭受更大伤害的风险？
临床心理工作者可能会陷入到“有治疗总比什么都没有的强”这个谬误中。他们并没有完全意识到，在没有相应技术支持的情况下为来访者提供心理治疗，可能会增加对来访者造成伤害的风险。
如果Dr. Berman和他的督导顾问讨论后，认为自己并不具备合适的技术来继续Jessica的治疗，或认为Jessica需要的治疗，比他所能够提供的要更多或截然不同时，伦理标准（Ethical Standards）2.01和10.10（a）有助于解决Dr.Berman遇到的情况：
2.01 能力的界限
（a）心理工作者根据其所受教育、训练、被督导经验、咨询顾问经验、研究学习或专业经验，只能在其能力范围内，为人们提供咨询服务、教学和开展研究。
10.10 终止咨询
（a）心理工作者在清楚知道来访者/病人不再需要服务，不太可能受益，或因为持续服务而正在造成伤害时，需要终止咨询。
这些伦理标准的条款提供了伦理上的思考框架，Dr. Berman应该在这一伦理框架下，基于合理的临床思考，来决定如何做出下一步的既定。
如果Dr. Berman认为他没有足够能力治疗Jessica，或者他无法提供一个临床意义上相对合适的治疗方案，那么比起终止治疗，继续治疗可能会带来让Jessica承受更大伤害的风险。Dr. Berman可能会体验到，他正处于一个伦理困境中。Dr. Berman也可能认为，终止治疗并将Jessica转介给另一位治疗师构成了遗弃。而Jessica因为预期到要失去Dr. Berman所作出的强烈反应，可能会有意无意地加深Dr. Berman的这一信念。
临床心理工作者可能会陷入的第二个谬误是：违背来访者的意愿而终止咨询，这构成了遗弃。然而，咨询终止不等于遗弃。遗弃是一种不恰当的咨询终止。
伦理准则（The Ethics Code）在咨询终止的设置上，将良好的临床思考和我们的价值观进行了结合。伦理准则中的第一项原则（Principle A）——获益（Beneficence）和免受伤害（Nonmaleficence），以“心理工作者努力使和他们一起工作的人受益，并注意不要造成伤害”作为开篇。能力被称为伦理的基石：一个有能力的心理工作者所具备的技术是能够让来访者获益的。一个能力不足的心理工作者很有可能会对来访者造成伤害。良好的临床思维可能会认为，终止咨询，是一个避免伤害来访者的最佳方法。
虽然来访者可能会反对结束治疗，但心理工作者仍然有责任基于合理的专业判断做出治疗决定。做出这些判断的依据，就是伦理准则和临床经验的价值所在。如果治疗决定是基于合理的临床推论，并且符合来访者的最佳治疗获益而得出的，那么做出一个来访者可能并不喜欢的治疗决定可能是完全合适的。不这么做的话，可能会被视为不符合我们的工作伦理。
Dr. Berman的督导顾问会协助他决定，是继续Jessica的治疗，还是终止治疗并将Jessica转介给另一位治疗师。根据伦理准则，这两个方案都是可行的。处于与Dr.Berman类似情况的心理工作者，他们在意识到终止咨询可能是完全符合我们的伦理时，往往都会在某种程度上感到如释重负。
与此相关的另一个可能发生的伦理困境是，在偏远地区，那里可能没有具备相应技术的合适临床心理工作者，那么，这位心理工作者必须继续对来访进行治疗，否则这位来访者可能会得不到任何治疗。在这种情况下，心理工作者需要问自己的问题仍然是，继续治疗是否会比终止治疗让来访者遭受伤害的风险更大。如此，良好的临床思考会帮助心理工作者做出符合伦理的治疗决策。
对一位心理工作者来说，没有什么比被迫继续一项已经感到不堪重负、收效甚微的治疗更让他们痛苦了。这些感受会逐渐降低心理工作者的幸福感，并且可能会影响心理工作者为来访者提供关怀的能力。伦理准则并不会要求心理工作者继续这样的治疗工作。一次深入的案例回顾可能会让我们看到，伦理准则的建议恰恰与此相反。当终止咨询是合适的选择时，心理工作者需要用一个临床上合适的方式，最大限度地减少给来访者造成伤害的可能性。咨询终止和遗弃的重要区分在临床和伦理两个维度上都有重要意义。心理工作者自己的体验和感受——反移情——可以作为一种深入理解临床情境的途径，帮助心理工作者确定终止咨询是否有临床和伦理上的依据。
原作：Dr. Stephen Behnke, JD, PhD
编译：知我心理 曾子秋
来源：American Psychological Association
