男孩被狗咬12天后狂犬病发作去世？
媒体报道，在浙江湖州打工的安徽人小唐的儿子在9月5日被狗咬伤，在医院接种了3针狂犬病疫苗，在距离接种第4针还差2天的17日开始出现疑似狂犬病发作前驱症状，18日入院，于19日凌晨突然出现疑似呼吸衰竭而死亡。
9月20日，经湖州市卫计局组织的专家会诊，临床诊断为狂犬病死亡。
狂犬病诊断并不确定
从目前看，男孩狂犬病的诊断并不确定。
根据《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》的诊断标准，临床诊断需要符合下列任一项即可诊断：
A.典型的狂躁型狂犬病临床表现；
B.明确的动物致伤史+典型的麻痹型狂犬病临床表现。
简单来说就是具有狂犬病狂躁型发作的临床表现，而对于麻痹型狂犬病由于临床症状不是非常特异，因而还必须有动物致伤史，即狂犬病的暴露。
但是，临床诊断并不是最终的诊断。确定诊断除了需要具备临床诊断证据，还需要加下列任一项:
A.直接荧光抗体法(或ELISA法)：检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性；
B.细胞培养方法：从患者唾液或脑脊液等标本中分离出狂犬病病毒；
C.脑组织检测：尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法或ELISA法检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法分离出狂犬病病毒。
简单来说就是具有狂犬病发作的临床表现，加上狂犬病病原学的证据。
从目前信息看，有关男孩狂犬病发作的迹象只有家属描述的疑似狂犬病发作的表现，南浔区人民医院提供的死亡记录上始终没有狂犬病的典型临床表现。
也就是说，即使是临床诊断，目前的证据也不充分。
最后的诊断还需要依赖尸检，从组织中获得狂犬病病原体的证据。
当然，现在很多人的一个疑惑是，如果男孩真的是狂犬病发作死亡。也就意味着被狗咬伤后，既然按时接种狂犬病疫苗。注射疫苗为什么没能阻止狂犬病发作呢？
的确如此，被狗咬伤后，既然按时接种狂犬病疫苗，甚至按照医学指南进行了所有规范化处置，仍然不能完全阻止狂犬病发作。
这跟狂犬病本身的特征有关。
狂犬病的潜伏期
传染病从暴露（接触到病原体）到发病，中间都会有一个时间间隔，称为潜伏期。
不同的传染病潜伏期不同。像常见的流感，潜伏期一般在1到3天。
狂犬病的潜伏期时间相对较长，通常在1~3个月。目前已知潜伏期最短的病例是5天，WHO提供的最长的病例是8年（民间传说的几十年，没有这种病例），但是，极少超过1年的。
狂犬病的潜伏期为什么时间长，而且存在这么大差异呢？
这是由狂犬病病毒，及其感染的生物特征决定的。
狂犬病病毒是一种嗜神经性病毒，人暴露通常是通过动物咬伤或舔舐有伤口的皮肤黏膜，动物唾液中的病毒经由伤口进入人体。
与其他病原体不同的是，狂犬病病毒进入人体后，不进入血液循环（因此，不能在血液中检测狂犬病病毒，也不会刺激免疫系统产生抗体），而通常是在被咬伤的肌肉组织中缓慢复制。
然后进入外周运动神经系统，并以运输小泡为载体，沿神经纤维向中枢神经逆（神经信号传输方向）向移动。有时，也进入感觉神经，顺向向中枢神经移行。
移行速度取决于转运方式，逆向轴突运输速度较快，每天介于5-100mm。
病毒一旦进入脊髓（中枢神经），移行速度就会明显加快。
狂犬病病毒主要在神经元（神经细胞胞体）复制，进入脊髓后也可以在脊髓神经节内快速复制。
病毒直到进入脑内，才会大量复制，并产生感染症状而发病。
因此，狂犬病从暴露到发病通常需要一个较长的时间的过程，
当然，不同个体，不同情况下，这个过程需要的时间存在巨大差异。
这就是狂犬病潜伏期通常较长，而且差异巨大的原因。
其中，咬伤部位是一个重要因素。咬伤部位如果距离中枢神经越近，潜伏期就可能越短；反之，就可能会很长。
因而，四肢的咬伤潜伏期往往较长，头面部、颈部的咬伤潜伏期就可以很短。
狂犬病暴露后的医学处置
众所周知，狂犬病是最凶险的传染病之一。一旦发病，死亡几乎无法避免。
因此，对于狂犬病，主要在于预防。
狂犬病的预防，主要分为暴露前预防和暴露后预防。
暴露前预防，主要是一些经常接触动物的专业人士，需要跟多数疫苗那样在暴露前预先接种，并定期检测抗体滴度，必要时加强接种。
由于一般人，由于暴露于狂犬病的机会很低，不主张进行暴露前疫苗接种。预防主要是在暴露后进行。
暴露后预防，主要包括三个环节：伤口处置，被动免疫保护剂的使用，和狂犬病疫苗接种。
伤口暴露等级判断
狂犬病暴露后，首要的是判断暴露等级。因为，不同等级暴露的处置不同，不同的处置会直接影响临床后果。
依据《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》的规定，狂犬病伤口暴露分为三级，需要做不同的处置。
新闻中的男孩，被狗咬伤右眼和右侧腿部，并且可见明显的伤口和出血，显属三级暴露。
三级暴露伤口的处置
三级暴露的伤口处理越早越好。
依据医学规范，三级暴露伤口的具体处置包括：
伤口冲洗：用肥皂水，和一定压力的流动清水交替冲洗，每处伤口至少冲洗15分钟。有条件的，应该使用专业设备进行伤口内冲洗，以期更彻底地清除潜在的病毒。
伤口消毒处理：彻底冲洗后使用稀碘伏（0.025%～0.05%）等狂犬病病毒敏感的消毒剂涂擦伤口表面和内部。
局部浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白/血清：由于疫苗接种需要一定时间（通常7天开始，14天才会产生全面保护）才能产生中和抗体，产生免疫保护作用。这就意味着，在疫苗接种后的7天乃至14天内还不会产生保护，这个时间是一个免疫保护空白的窗口期。
为了覆盖这个窗口期，要求对于三级暴露伤口，应该使用被动免疫制剂，就是抗狂犬病免疫球蛋白/血清，在伤口周围进行浸润注射，以阻止病毒的侵入。
外科处置：在伤口清洗、消毒，然后在使用抗狂犬病免疫球蛋白/血清伤口周围注射至少两小时后，进行外科清创，严重的损伤还需要组织修复。
狂犬病疫苗接种
目前，我国最常用的暴露后狂犬疫苗接种是5针方案，即分别在暴露后第0、3、7、14、和28天分别接种一针。
疫苗接种到刺激产生保护性抗体，免疫系统需要一个反应时间。
研究发现，狂犬病疫苗接种后，通常在第7天开始产生抗体，14天抗体阳性率可达100%，抗体滴度（量）也会达到最高峰，产生最大的保护作用。
这样，如果感染的病毒毒力强大，咬伤头颈部，伤口处置不当，潜伏期就可能很短，就有可能在还没有产生免疫保护之前病毒已经达到脑内引起感染，发病。
新闻中男孩的情况
根据报道，男孩被咬伤右眼部和右腿部，伤口属于三级暴露。
根据男孩父亲的描述，男孩是在9月5日被咬伤，随即被送去医院医院接种了狂犬病疫苗。分别在湖州市中医医院接种2针，南浔中西医结合医院接种1针。
根据公开的有限的病历资料看，男孩的伤口在当时进行了清创处理（由于缺乏细节，规范性未知）。以及注射了抗狂犬病免疫球蛋白——南浔区医院病历记录中注明的是肌注，卫计委的会诊诊断书是的是伤口周围“封闭”，即浸润注射。
接种的三针疫苗是在两家医院。按照指南，狂犬病疫苗的接种尽量使用同一品牌和同一批次疫苗。
按照程序，第4针应该在第14天，即9月19日接种。
不幸的是，在9月17日早晨，男孩就出现了头疼和发烧等疑似狂犬病发作的前驱症状。由于症状不具有特异性，因此，即使第二天去医院就诊，医生也没有考虑狂犬病的诊断，而是在门诊输液“消炎”后嘱回家观察。
然而，回家后，病情急转直下，按照家长的描述（事后），男孩出现了疑似狂犬病发作的躁狂、惊恐症状。
19日凌晨0点15分，男孩病情恶化，但仍没有狂犬病发作的典型表现。
到0点30分，男孩出现呼吸衰竭，虽经救治，最终无效死亡。
总体上看，目前诊断并不明确，最终诊断依赖于尸检病原学和病理学的证据。
当然，狂犬病暴露后，目前推荐的规范医学处理，虽然不能保证100%防止狂犬病的发生，但是可以做到最大限度的预防。
