最近，一部名为《我不是药神》的电影引发中国全民大讨论，其中一个热议的话题就是创新药的发行，无独有偶，这个话题也出现在本周的《Science》官网。
这一次，《Science》的报道里直接剑指“医药界看不见的黑暗”，只不过事情的主角换成了 FDA——这个在全球医药界尤其创新药发行上具有绝对发言权的官方机构。
《Science》官网连发两文，大篇幅揭露了 FDA 药物审批过程中与药厂之间暗流涌动的利益输送问题，其中包括一篇封面文章。据 Science 的调查报告显示，有相当一部分评审人员在评审后直接接受了来自药企的“赞助”，或从药企获得了职位、影响力等隐性利益。文章披露了相关医生和药企之间大量的利益关系细节。
据《Science》统计，仅仅 2008 年到 2014 年，参与审批 28 项新药的 107 名医生顾问中，仅 41 个人没有和相关药厂有任何经济联系。
图| 107 名医生顾问接受资助的情况
具体而言，107 名医生顾问中，40 人在事后接受了来自药厂或其竞争对手价值 10,000 美元以上的报酬或科研资助，其中 26 人获得了超过 10 万美元的奖励，7 人获得了高达 100 万美元的奖励；17 名收入最高的专家共获得高达 2600 万美元的研究资助，其中 94% 的的金额来自他们之前的评审对象（药厂）或其竞争对手；大部分资助资金的获得是与评审工作同年或在评审工作之前。
图丨《Science》官网两篇报道：1、隐藏的利益冲突？FDA 审批专家在批准药物之后收到药企付账引发伦理担忧；2、FDA的旋转门：药企常常招聘那些帮其获批的FDA员工
作为美国卫生与公众服务部直辖的联邦政府机构，美国食品及药品监督管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）的职能包括对其国内生产及进口的食品、药品、疫苗、生物医药制剂等进行监督管理。由于每一项审批的内容都攸关生死，这就要求该部门在工作执行中必须保证绝对的客观、独立和公正。
但是，如今曝出这样的新闻，人们没有理由不对 FDA 评审过程的公正性、以及通过的药品安全性提出质疑，同时也促使我们思考如何能够更为有效的解决这一冲突。
图丨7月6日的《Science》杂志封面
其中值得强调的是，涉及问题的评审人员绝大多数并非是 FDA 的雇员，而是外请的专家评审团队，他们多任职于各著名大学或其他研究机构，为各行业中的翘楚。在 FDA 的药物评审过程中，常会碰到难以解决的关键问题，FDA 会邀请外部专家提供参考性建议并进行投票，而最终评审结果主要依赖于实验或临床数据等。
在邀请外部专家前 FDA 会对该专家是否与评审项目存在利益关系进行审核，如果存在便不会邀请，用以杜绝评审中的舞弊行为。尽管外部专家的建议并不会被当做最终评审结果的依据，但仍旧具有重要的参考价值。
旋转门一转就是一家人
正如联邦法律要求的那样，FDA 禁止雇员以其公职身份谋取不正当的利益，但实际执行起来，又是怎么样的呢？Science 的调查员在研究中发现，大多数的外请专家都在评审过后从药品制造商处得到了价值不菲的“奖励”——不管是金钱还是职位形式的回报。
就像《Science》报道配图所显示的那样，评审过程变成了一道旋转门，以评审的资格推门而入，坐在谈判桌的对面，而转眼间，推门而出时却成了一家人，这道门之后似乎藏着不为人知的“魔法”与故事。
此刻坐在评审人员面前的只是被评审的对象，也是所在行业响当当的 NO.1。这意味着某一天如果跳出 FDA，评审人员极有可能成为该公司的一名雇员。是否要手下留情或是趁机与制药巨头建立联系，这关乎的是人性。
在新药的审批过程中 FDA 的工作人员是不可忽略的重要角色，他们需要向顾问小组提供证据，而这直接关系到药品是否通过。身为评审团队的一部分，他们在评审后却可以自由的选择工作，比如“跳槽”去药厂工作，而事实上，很多人的确这么做了。据 BMJ（British Medical Journal，英国医学杂志）2016 年的一份研究显示，9 年间在 FDA 从事血液肿瘤学药物审查的 55 名雇员中，共有 26 名选择转行，而其中 15 名就职于生物制药行业，或为其提供咨询服务。
相比于这种间接的获利，更多的的是直接的金钱回报。
的确是有风险
对于大多数药物的审批，即使没有这些背后的经济沟通，通过也是板上钉钉的事。但对于关系生命及健康的普通人来说，这种复杂的关系反而增加了不确定性。虽然没有证据证明这些药物不值得被批准，但是既然有关联，那么相关的评审意见是否掺杂有利益关系就值得怀疑。
而这种怀疑也是有例可循的，在 Science 的报道中，特别强调了药企 AstraZeneca 的安定药物 Seroquel 的审批故事。2009 年，根据两个咨询小组的积极建议，Seroquel 被批准用于治疗更广泛的精神疾病，包括创伤后应激障碍。这些小组的许多顾问在之前和之后的几年里都收到了 AstraZeneca 及其竞争对手的资金。尽管那时已经有人对 Seroquel 引起心脏骤停的猝死提出担忧，但并未在药品上进行风险标注，直到 2011 年陆续出现几例药物相关原因的死亡。
显然，FDA 忽略了这种利益关系可能带来的潜在危害，2010 年，作为与美国政府和解协议的一部分，AstraZeneca 被迫支付 5.2 亿美元并承认“该公司在临床实验中存在不当行为以及对 Seroquel 所进行的未获批准的不当营销行为”。
显而易见，目前的评审制度并不完善，对此，FDA 的一名发言人认为，“毫无疑问，我们必须妥善解决在特殊政府雇员（SGE，special government employees）方面存在的问题，与此同时，我们还必须确保在各自领域工作的专家不会被不必要地排除在参与咨询委员会之外。我们将继续努力确保对 SGE 进行彻底审查，并在委员会中提供适当的专业知识，以便 FDA 科学家和工作人员能够获得可以代表美国公众做出最佳决策所需的建议。”
难以避免的问题
事实上，FDA 已经尝试采取一定的手段和制度来杜绝这种“说不清楚”的情况的发生。
对于其在职雇员，FDA 绝对不允许其与任何制药公司存在关系，甚至参与评审人员的亲属也必须与药厂没有关联，否则需要在规定的时间内采取规避措施。当评审人员离职后，原则上 FDA 要求至少一段时间内（一般为 2 年）不允许供职于曾参审项目的公司，并避免利用与前同事之间的关系。
对于外请顾问，FDA 则会在邀请之初确定专家与相关项目并无利益关系。但值得注意的是，所请的专家一般为行业巨擘，与药企在研发、推广以及临床试验中，避无可避的将存在交集。
而对于 FDA 的一般雇员来说，如果辞职即意味着强迫“转行”，也显得并不现实。行业的圈子只有那么大，药企也看重 FDA 前雇员的工作经历，乐于雇佣他们给予专业的建议。
如果只是单纯为了潜在的利益冲突，而退而求次，选择并非完全了解情况而绝对无关的人士做出建议或决断，则更是荒诞无理的。如何从专业与利益之间找到合适的平衡点，不仅是摆在 FDA 面前的一道难关，更是全世界药品管理机构需要面对的问题。
