·前言·
一个心理咨询师是不能做抑郁症的心理治疗的。然而当个案需要到心理治疗的时候，我们应该怎么面对？我的这篇小分享，权当是一个思考的引子吧！我估计文章出现在大众面前的时候有可能会引发很多的争议，此时此刻感到紧张甚至胃部收紧。
·个案的来源·
我的个案是在一个抑郁症病友微信群里“勾搭”回来的。有人问到抑郁症的治疗该如何进行？当然是要去医院诊断、吃药啦！然后ABC的各种步骤了。然后我们又讨论到认知行为疗法CBT的疗效（我甚是推崇的一种疗法），中医中药的作用如何等等。在这样的讨论中，我赢得了一位患者伴侣的关注，他向我咨询心理治疗流派的选择，询问推荐合适的中医。我推荐了一个我比较信任的中医给这位丈夫，但是他们并没有马上去看这个中医，反而选择先来见见我。
·首次会谈·
病人是被带着过来的，当我试图和她建立关系的时候，我感受到了她一脸的不屑，我被蔑视了。病人蔑视的理由是：跟医生说了很多很多遍自己的事情了，都没有什么帮助，再问也是多余的。于是我同意她可以尊重自己的感受选择不再叙述她的情况。马上我转向丈夫这边来了解情况。先生的表达比较平实，几乎感觉不到情绪的起伏，这反而激发了患者的情绪，我未来的来访者开始启动了她的怒火，不指名地告诉我，她的病都是因为被某个亲人“害”的，而她和这害她的人的关系却不肯说出来。我们的第一次会谈很快就花了100分钟了，然后我在白板上用图形整理了一下这个抑郁症患者的故事，我画出了一个系统的画面表达我对她的理解。这个时候她笑了起来，竖起了大拇指，称赞我很厉害。快结束的时候她说她从来没有从这么大的画面里理解过自己的生活。第一次会谈，最终从被不屑的开始转向了被称赞的结束。
·治疗的历程·
【探索方向】A
我的这个病人已经被医院诊断为“抑郁症”，有过自杀的行为，家庭成员的之间的关系基本隔断，有接受过医院里面的药物和认知行为治疗，但是心理治疗中途就脱落了。因为个案觉得一旦被医生催促去进入社会，她就会觉得治疗没有价值，她抗拒行为上的改变。作为一个心理咨询师我会意识到这就是“阻抗”了。那么这个个案的治疗方向和改变动力在哪里呢？于是我开始和个案讨论她的理想和生活蓝图，两次的治疗时间里我们讨论了她自己和家庭里的经济情况和生活期待，邀请先生一起来通往未来。病人有着自己备受保护和宠爱的幸福生活模式，带着家庭作业来往于家庭和治疗室之间。
不过这“鸡血期”很快就消失了，个案开始在治疗室里变得越来越被动，爱争辩，或者只回答问题不投入了，我和她开始讨论治疗的动力问题，她说她不想再过来了，只是丈夫很信任我这个心理咨询师，然后她就必须配合，不想让先生不开心。我大概听懂了她的意思，于是我跟她说“好的，你可以选择以后不再来了，我们把这次的费用结算完，我们的治疗关系就可以结束了。”于是这个治疗就这样结束。
当她交完费用，从洗手间出来的时候，窗外面的阳光非常舒服，我邀请她搬张椅子跟我在阳台上晒一晒太阳，我们有一搭没一搭的聊着人生。到了第二个星期，病人又开始预约我们的治疗了。
【稳定治疗】B
服用精神科的药物让我的个案长期有肠胃反应，便秘得难受的时候就很容易发火和别人争吵。我们讨论过她能否用中药来缓解这些副作用的的时候，她告诉我其实她也在医院里开中药来调理，那个医院就是给她开抗抑郁症药物的，那是一家有中西医结合在一起的医院。经过了三次的讨论和讲解，我建议她换一个中医，总算被采纳了。后来我的个案很开心地告诉我，她长期痛苦的便秘问题总算可以有效缓解了。当然，后来还有很多生理症状需要继续治疗，我都建议她去找那个中医来商量怎么处理，还有就是她的颈椎问题引发的各种不舒服，我也推荐了好的按摩师给她，她利用中医师和按摩师来帮助自己减少各种身体的不适感。我估计她在最初的几个月里为各种治疗的经济负担要在3000元以上。
【心理治疗】C
有大量的研究表明，认知行为治疗CBT对于抑郁症的治疗效果不错，那么为何我的这个病人没有从之前的治疗里康复起来呢？这是我要思考和面对的技术问题。在50多次的咨询室时间里其实我们讨论了太多太多的议题了，远远超过了这个最初的疑问。
病人有自己生长的力量，只是需要我们帮助他移除障碍就可以了。于是我们在治疗室讨论各种议题，都是在帮助她去减少康复路上的疑虑和退却。我们讨论过一旦康复后她会遇到怎么样的风险，她和先生之间的角色和关系会被如何“破坏”掉。有时候待在病里面也会有好处的，继发的利益可能是受到照顾和被爱。一旦康复，这些“被照顾”和“被爱”的福利会被取消吗？婚姻里的关系将会受到什么样的影响呢？
我们用了8次的治疗时间来讨论她能否选择的问题。去承认自己可以选择，是非常困难的。因为如果我们是可以选择的，那么我们就必须去面对自己选择之后必须直面和承担的结果。这8场存在主义治疗最后是以彼此的退让而结束的。在很久的后来我们回顾了这段治疗，个案说她当时是非常的愤怒，非常抗拒我的这套理论：人是可以选择的。我当然也感受到了她的抗拒，所以慢慢转向其他议题了，不过这样反而让她慢慢接受了这样的观点。
治疗室里有各种议题要讨论，他们夫妻间的性和谐、她和每个家庭成员的关系和成长影响、她如何被外地人“侮辱”了、她怎么理解自己的聪明和努力的关系、愤怒的表达和控制、与兄弟姐妹们的竞争、婆媳关系的怨恨、丈夫的心理规律、怎么跟别人有话题来沟通……
在经过了将近30次的治疗之后，个案内心个各种烦恼和困惑都被梳理了一遍，治疗几乎是每周一次，遇到节假日就会推迟，有段时间则是两三周一次。
慢慢的，治疗室变成了她的“空中加油机”，几乎每次治疗结束之后她都会有情绪更加稳定的体验，而且稳定的时间越来越长。当然也有情绪很崩溃的时候，那么我们就利用手机短信来维持支持性的治疗。这是一场没有“正规设置”的治疗。
·接纳与挑战·
心理咨询的哲学争论里有一对矛盾：接纳与挑战。一个人如果没有被接纳，你将无法让他有效挑战自己；如果一个人只被接纳而没被挑战，那么他也无法在接纳里成长。如果说前面近40次的治疗更多的治疗力量来自于接纳的话，那么后面的治疗则更多的是挑战。心理治疗有时候需要领悟先于行动，有时候则需要依靠行为改变体验。无论多么深的洞察，多么细致的梳理和被理解，依然需要在生活行为上有所改变，有新的尝试才能稳定治疗结果。于是我和她讨论怎么开始做家务，如何开始进入社会进入职场，讨论运动和生活时间安排，一次次推动她有行为上的改变。我们的治疗关系从温暖的被理解变成了一个“生命教练”，变成了一次次的鼓励和反馈。这段时间我的病人有抱怨，有撒娇，有抗拒，也有执行和尝试。不管她如何地艰辛，我都是表示情感上的理解，现实上的推动。持续地保持“温柔的坚定”其实是一个具有权威感的父母所必修的功课。她说她多么希望我是她的爸爸……
在最后的这段治疗时间里，我越来越“强硬”地邀请她去面对自己的选择和责任。她减少去找中医的次数了，药量也在逐步的减少，社会活动增加了，对于过去的怨恨基本不讨论了，更多讨论如何面对职场的人际关系。而她的先生虽然在整个治疗期间只出现过3次，却对我们的治疗表示满意，因为他不那么需要独自去面对妻子狂风暴雨式的情绪变化了。我们没有去讨论这些是药物治疗引起的，或者是心理治疗带来的好处，这就是一个陪伴和清理的过程，是一个人心智再生长的过程。
·治疗的结束·
治疗的结束一样充满着张力。因为觉得心理治疗的效果基本达到了，而且丈夫的经济资源需要调整，所以他们需要逐步把心理治疗停下来。本来约好的结束会谈突然被她自己取消了。按照个案的说法是，如果以后都没有办法再见面了，那么也就不要再见面了。对于一个由母亲去世引发的抑郁症，分离的功课要怎么做下去呢？
6年都没有上班的她，现在开始上班工作了，这是在治疗结束后两个多月后发来的信息。
故事到这里，完了吗？欢迎在评论中猜测剧情的发展……
·心理治疗的必要性讨论·
抑郁症不治疗会随着时间自己痊愈吗？是否吃了精神科医生的药，坚持服药就可以安心等待直到痊愈呢？有大量的研究支持的心理疗法是否就是治疗效果的保障呢？对于以上问题的回答我都持有不赞成的态度。
在我处理的这个个案里，患者是有寄养史，成长过程的心理创伤一个接一个，人际关系非常紧张。而且个案无法表达情感，情绪无法获得理解，往往会让自己的社会支持系统变得非常单一脆弱。她的家人无法理解她的言行，也不能给予心理上的安抚，使得病人的精神内耗非常巨大，其实最需要的是全面的抑郁康复管理和稳定的支持。没有个案先生的坚韧和长期支持，我很难想象这个个案会好起来，但是她的配偶其实也承受了巨大的压力和惶恐，一样需要有人支持。抑郁症患者的家人需要心理教育，心理支持，还有就是各种行为的改变，这些应该都可以在心理咨询中获得资源和利益的。但是在中国，现实是抑郁症的接受治疗的比率是相当的低，接受心理治疗的比率就更加低，整个社会的心理治疗力量严重匮乏。我要感谢我的个案和她的先生，信任和坚持了这个心理治疗疗程。虽有各种不完美的地方，但是我们都在努力让一个人活得更加美好。
文：陈文峰丨壹心理专栏作者
注:本文经过个案当事人同意后发表；
文章首发于微信号“广州知己心理”（ID:xinliaidg）。
