“减肥”这个词随着以瘦为美的文化流行，在我们的生活中出现的可谓是越来越频繁了。然而在不少人追求体形美的同时，另外一群同样需要“减肥”的人却被大家忽略了——严重到威胁健康的肥胖的患者。相较于仅仅处于超重（中国人BMI＞24）范围的爱美人士，肥胖（中国人BMI＞28）乃至于重度肥胖（BMI＞40或BMI＞35同时存在并发症）患者往往更难以减轻体重，可供选择的治疗手段也更少。而在质疑和争议中前行，证据日臻完善的减重手术，则很有可能成为他们的“救命利器”。
重度肥胖有多常见、多可怕？
尽管我们在日常生活中很少能见到“胖到夸张”的肥胖患者，但种种统计数据告诉我们，重度肥胖可并不少见。例如在肥胖患者数量极多的美国，成人中体质指数（BMI）＞35的肥胖发病率高达15.5%，BMI＞40的肥胖发病率则达到了6.3%；英国男性和女性中BMI＞40肥胖的发病率分别为1.7%和3.1%[1]。中国的肥胖发病率达到了13.2%，其中相当一部分也属于重度肥胖的范畴。
相比于超重和肥胖，重度肥胖往往会带来更多更严重的并发症，不仅可以缩短患者的寿命，对生活质量也有着不可忽视的影响。根据一系列研究，重度肥胖患者往往存在肥胖相关的慢性病，如2型糖尿病（T2DM，发病率28%）、冠心病（发病率14%-19%）、骨关节炎（发病率10%-17%）以及重度抑郁（发病率7%）[1]。
然而尽管重度肥胖对人们的健康威胁更大，但实际上它们相较于普通的超重和肥胖更加缺少治疗方法。生活习惯的改变早已被证明没有任何效果，而针对普通肥胖的药物（如食欲抑制剂和奥利司他）对重度肥胖的疗效极其有限，且根本无法改变患者的死亡率。
减重手术是如何起效的？
自从50多年前第一台减重手术开展以来，减重手术就被医学界视为治疗重度肥胖的一种有效疗法。不过直到20年前，减重手术术式的大幅改良、重度肥胖发病率的不断增加和减重手术经验的不断累积，才使越来越多的患者开始接受减重手术治疗。仅在2011年，全球范围内就进行了约34.1万台减重手术，其中美国和加拿大（共10.2万台）、巴西（共6.5万台）、法国（共2.8万台）的减重手术完成量位居前茅。
目前为止，广泛应用的减重手术主要有四类：Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（LSG）、可调式胃束带手术（LAGB）和胆胰十二指肠转流术（DS）。它们的作用机理、效果和特点不尽相同，医生往往会根据患者的具体情况来选择术式。
Roux-en-Y胃旁路术：RYGB是目前为止全球最常见，也是技术最成熟的减重手术，已经有几十年的历史。RYGB通过将胃分隔成两部分（通常用来吸收食物的部分只有很小的容量），并在吸收食物的“新胃”建立胃-空肠旁路，从而对胃容量进行限制，进而通过限制进食量（和程度较轻的减少食物吸收）来达到减重目的。随着技术的发展，RYGB现在已经可以通过腹腔镜来开展。值得一提的是，曾经的“中国第一胖”、体重450斤的梁用就是通过RYGB来减重的。
袖状胃切除术：LSG同样是一种限制胃容量的手术，由于技术简单、创伤小（可在腹腔镜下开展）、并发症少的优点，短短几年内接受LSG的患者数就大幅增加。LSG通过垂直切除近70%的胃，把患者的胃变成窄长的管道来限制胃容量，但不涉及任何类型的小肠旁路。
可调式胃束带手术：LAGB手术会在患者的胃-食管结合部置入一条可调节的硅质束带，束带连接到皮下的球囊，由医生来定期进行调节。与前两种手术方式一样，LAGB的主要效果也来自于限制胃容量，不过由于它具有随时可逆、患者痛苦较小的特点，近年来在欧洲非常受欢迎。
胆胰十二指肠转流术：DS是一种十分复杂、可导致胃容量限制和严重吸收障碍而减重的手术，通常仅适用于“超级肥胖”（BMI≥50）的患者。DS手术会适度缩小胃，并将大段小肠绕离胰腺和胆道的作用范围，从而使患者摄入的大部分食物并不会被吸收利用，而在短时间内形成大幅度的体重下降。
减重手术有着怎样的治疗效果？
可喜的是，目前已经有很多关于各种减重手术的研究，其中不乏长时间、大规模的对照研究。所有研究一致证实，各类减重手术均可有效大幅减轻患者体重，并快速缓解T2DM、高脂血症等并发症。
根据一项大型分析的数据，各类减重手术的减重效果并不一致，最常见的四种术式的减肥效果分别为：RYGB可将多余体重减轻68%，LAGB可减轻50%，LSG可减轻56%，最有效的当属DS，术后多余体重的减轻幅度高达72%。而在缓解患者并发的T2DM方面，RYGB可缓解84%患者的T2DM，LAGB则为48%，LSG只有20%，最有效的依然还是可缓解99%T2DM的DS[1]。
效果的差异体现出了不同术式对肥胖患者能量摄入的影响，而有些术式在改善并发症方面则有独到益处。一般而言，RYGB和DS在缓解糖尿病、高脂血症和综合减重这三方面效果最好[2]，LAGB的效果中规中矩但安全性最佳，新兴的LSG尽管在减重方面并没有优势，但对肥胖的其他并发症（如高血压）改善效果很好[3]。
值得一提的是，减重手术属于一种有创的治疗手段，而术后并发症（如营养吸收不良、胃病、骨质疏松）尽管发生几率不高，但有时依然会成为困扰患者的难题。所以根据目前的权威指南（如美国国立卫生研究院共识、美国食品药品监督管理局建议），减重手术的适应症为：
BMI＞40的肥胖患者；
BMI＞35且伴有至少一种肥胖并发症（如高血压、冠心病、T2DM或高脂血症）的肥胖患者；
BMI＞30、传统疗法治疗不佳，且伴有T2DM的肥胖患者（此类患者可谨慎考虑试行RYGB）。
显而易见的是，减重手术目前为止只是适用于部分严重肥胖患者的“救命利器”，对于一般的超重和肥胖患者，饮食控制、运动锻炼和适当的药物治疗依然是主流手段。
【参考文献】
[1]Arterburn David E, Courcoulas Anita P. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions in adults. BMJ 2014; 349 :g3961. doi:10.1136/bmj.g3961
[2]Dorman RB, Serrot FJ, Miller CJ, Slusarek B, Sampson B, et al. Case-matched outcomes in bariatric surgery for the treatment of type 2 diabetes in the morbidly obesepatient. Ann Surg 2012 Feb;255(2):287-93. doi: 10.1097/SLA.0b013e318232b033.
[3]Golomb I, Ben David M, Glass A, Kolitz T, Keidar A. Long-term Metabolic Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. JAMA Surg Published online August 05, 2015.doi:10.1001/jamasurg.2015.2202.
[4]Henry M.Kronenberg , et al.《Williams Textbook of Endocrinology》,11e
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