之前的文章《2型糖尿病，该吃哪种药？》 曾详细地介绍了临床上绝大多数种类的降糖药，而在糖尿病的治疗中，相较于各种降糖药，胰岛素所扮演的作用及它的地位一直争议不断。但尽管胰岛素是使用最麻烦的糖尿病治疗药物，患者们却总是将胰岛素奉为最佳疗法，并在一定程度上对非胰岛素药物稍有抵触。这篇文章将会简单地探讨，胰岛素在糖尿病治疗中究竟应该扮演怎样的角色。
不是所有患者都适合胰岛素
作为身体内直接调节血糖水平的激素，胰岛素可以促进身体外周组织（尤其是骨骼肌和脂肪组织）加速摄取利用葡萄糖、抑制肝脏内葡萄糖的生成来快速降低血糖；它也同样可以抑制体内的糖异生（蛋白质或脂肪等物质转化为葡萄糖）反应，进一步发挥降糖作用。对于体内因缺乏胰岛素而导致高血糖的1型糖尿病（T1DM）患者而言，注射胰岛素可以使体内的胰岛素水平恢复正常，血糖回到正常值，并避免患者产生糖尿病相关的器官损害。由于T1DM患者体内的胰岛β细胞（胰岛分泌胰岛素的细胞）已经丧失了分泌胰岛素的功能，这也意味着绝大多数以促进β细胞分泌胰岛素来起效的降糖药无法用于此类患者。目前为止，胰岛素仍然是治疗T1DM的最主要疗法。
但在2型糖尿病（T2DM）患者中，情况却有些不一样：首先绝大多数T2DM患者血糖过高来源于胰岛素抵抗--胰岛素所作用的主要组织对胰岛素的敏感性大幅下降，使得正常的胰岛素水平难以发挥正常的功能，虽然使用胰岛素也能使血糖达标，但从简便程度上来讲还是远不如口服或注射的降糖药；此外由于胰岛素可以促进组织对葡萄糖的摄取，长期应用胰岛素也会增加体重，而很多T2DM患者本身已超重或肥胖，体重的增加可能对患者的心血管系统和血糖造成进一步不利影响。因此胰岛素对T2DM患者一般并不是主要疗法，除非是在需要精确、强效控制血糖的场合（如糖尿病急性并发症），或是患者因为胰岛β细胞功能衰竭而转为T1DM。
而胰岛素在一种不常见的糖尿病--青少年的成年起病型糖尿病（MODY）中，则是时常扮演着错误治疗的角色。MODY通常属于遗传病，患者遗传的基因突变导致体内的血糖调控发生异常，从而在青少年至中年期即表现为低血糖，但患者体内并不具有攻击β细胞的抗体（几乎所有T1DM患者体内均存在此抗体），也很少有肥胖和胰岛素抵抗（这常见于T2DM）。由于临床医生的不熟悉，MODY患者常被误诊为T1DM，并长期接受不必要的胰岛素治疗。而事实上，一部分（32%左右）的MODY不需任何治疗，余下部分的MODY也仅需口服磺酰脲类药物即可使血糖达标。
胰岛素的种类与特性
很多糖尿病患者，尤其是使用胰岛素的T2DM患者可能都有这样的经历：最开始医生只会开一种胰岛素，只需要每天注射一到两次就可以让血糖达标，但随着时间的延长，自己手头拥有的胰岛素制剂变成了数种。很多患者心里会产生疑问：体内的胰岛素不是只有一种吗？为什么需要用这么多种类的胰岛素？其实在如今的糖尿病治疗中，医生更多使用的是胰岛素类似物（与胰岛素有着细微差异的基因工程产物），而包括普通胰岛素在内的各种胰岛素制剂也有着不同的特点和应用。
短效胰岛素：胰岛素制剂在皮下的溶解性直接决定了它的释放速度，从而也决定了胰岛素的起效速度和时间。短效胰岛素通常具有可以使其单次注射量全部溶解的溶解度，注射后可以立即起效且维持时间短，因此适合于进餐时使用控制餐后血糖高峰。普通胰岛素一般即可用于餐前使用，但科学家通过改变胰岛素的氨基酸排列顺序，制造出了起效比普通胰岛素更快的胰岛素制剂--赖脯胰岛素（优泌乐）、谷赖胰岛素（艾倍得）和门冬胰岛素（诺和锐）。
长效胰岛素：长效胰岛素制剂的溶解度一般较低，注射后会首先以结晶形式在皮下储存，随后缓慢释放起效，因此它具有起效缓慢、作用时间长而效果平稳的特点，一般是糖尿病患者胰岛素治疗的基础，也因此被称为“基础胰岛素”。传统上的长效胰岛素制剂通常为精蛋白锌胰岛素（普通胰岛素与鱼精蛋白、锌的混合物，鱼精蛋白可控制胰岛素的释放速率），但目前以被甘精胰岛素（来得时）和地特胰岛素（诺和平）所取代。此外，任何一款短效胰岛素如制成鱼精蛋白-锌混合物的制剂，都可以发挥长效胰岛素的效应。
双时相胰岛素：这种胰岛素一般为短效胰岛素和长效胰岛素的混合制剂，其中的短效胰岛素由于水溶性较好而首先释放发挥作用，长效胰岛素部分则可以通过留在皮下的结晶缓慢释放，来达到注射后较长时间的血糖控制，例如较为常用的优泌乐25（25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白锌赖脯胰岛素混合制剂）。
有否替代胰岛素的疗法？
虽然对很多糖尿病患者来说，自身的血糖水平已经严重到需要胰岛素来控制，但胰岛素繁杂的使用方法、较高的低血糖发生率和增加体重的趋势还是让不少患者期待能替代胰岛素的方法。可惜的是，目前为止只有寥寥数种疗法能替代胰岛素，且有着诸多限制。
全胰腺移植：无论是T1DM还是T2DM患者，进行全胰腺移植后血糖水平都会立刻回落至正常水平，各种并发症得以改善，几近于治愈状态。可惜的是，对于大多数患者而言，全胰腺移植后免疫抑制剂的应用所带来的风险可能会大大抵消这一益处。不过如果患者的糖尿病肾病已进展至终末期，需要肾脏移植，此时行肾-全胰腺联合移植则是个两全其美的方案。
GLP-1激动剂：该类降糖药（包括艾塞那肽和利拉鲁肽）在之前的文章中早已有介绍，它们不仅仅作为常规的降糖药疗效拔群，甚至还可以在T2DM患者中代替胰岛素。在多项大型研究中，艾塞那肽都被证实可替代T2DM患者所使用的胰岛素，不仅可以和胰岛素达到相同的降糖效果，还可以帮助患者显着降低体重（而胰岛素则让患者有小幅度的增重）。但此类药物昂贵的价格（每月数千元），的确比胰岛素制剂更难推广使用。
