编者按：
全世界每 6 秒钟就有一个人因糖尿病死亡，中国的糖尿病患者人数已经位居全球第一，成年人总糖尿病患病率为 12.8%。糖尿病这一“无声的杀手”已经严重危害民众健康并给社会带来沉重经济负担。那么，究竟应该如何治疗糖尿病呢？
今天，我们共同关注 2 型糖尿病。希望本文能够为相关的产业人士和诸位读者带来一些启发和帮助。
① 2型糖尿病
2 型糖尿病是一种“无声的流行病”，在澳大利亚，每 20 个人中就有 1 人患有糖尿病，全世界糖尿病患者预计有 5 亿人，中国糖尿病患者预计有 1.5 亿。肥胖率的不断攀升，造成糖尿病患病率日益升高，并对个人和社会造成了极大的经济负担。在全球范围内，糖尿病是十大死因之一，占卫生医疗支出费用的 12%。
机体依靠葡萄糖来提供身体活动所需要的能量。而胰岛素是一种由胰腺 β 细胞产生的激素，可以刺激机体细胞摄取葡萄糖，并产生能量。
从机制上来说，当机体无法对胰岛素做出完全响应（即胰岛素抵抗），且胰腺 β 细胞无法产生足够胰岛素来克服这种抵抗作用时，机体就会发展为 2 型糖尿病。这会导致血液中葡萄糖水平的升高，且随着时间的推移，逐渐损害人体的神经和血管系统。因此，糖尿病是导致失明、肾衰竭和截肢的主要原因之一，也是诱发心脏病发作和中风的主要风险因素。
现今，2 型糖尿病被认为是一种慢性进行性疾病。因此，目前关于糖尿病的治疗，侧重于通过降低血糖水平，来降低下游并发症的风险，以及通过治疗其他诱发心血管疾病的风险因素（如高血压和高胆固醇血症），以期最大限度降低糖尿病的危害。
然而，糖尿病并不一定是渐进性的。引发糖尿病相关代谢紊乱的因素——胰岛素抵抗和 β 细胞功能障碍——与功能异常的脂肪细胞密切相关，且通常会随着体重的减轻而逆转。
对于大多数超重和新近罹患糖尿病的患者（不足 6 年）而言，持续减重 15% 可有效缓解 2 型糖尿病，且这种“上游”干预措施具有的广泛的益处，远不止降低血糖水平，还包括改善高血压、胆固醇、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停和骨关节炎等疾病，以及提高整体生活质量。
问题是，对于大多数人来说，要想实现尤其是长期保持大幅减重是极具挑战性的。
② 减重具有挑战性
当我们尝试通过节食减肥时，机体就会做出多种反向调节，以保护自己免受体内脂肪流失的影响。在食物匮乏时，这些反应对于最大限度地提高人类的生存率来说，是非常有价值的，但是当我们主动想要减重时，这些反应对于我们来说就变成了莫大的挑战，尤其是当我们还处于一个“容易引起肥胖”的环境中。
由于节食只能治疗肥胖的症状——超重，而不是真正彻底改变其潜在的生物学特征，所以在之后的 3～5 年内，大多数人最初减掉体重又会有一定的反弹，这也不足为奇。
目前还有很多其他治疗策略，包括药物治疗和减肥手术，可有效帮助肥胖者减重并维持稳定。
目前，在澳大利亚，相比单纯的生活方式干预，用于体重管理的药物的减重量比前者高 5%。这种体重减轻量对健康有相当大的益处，但只有少数人能够使用现有药物实现并维持足以改变 2 型糖尿病病程所需要的两位数的体重减轻量。
而减重外科手术——胃旁路手术和袖状胃切除术，虽然可以使体重持续性减轻 25%～30%，改善超过一半的 2 型糖尿病患者的症状，并有助于预防或改善糖尿病并发症，但是将手术作为类似 2 型糖尿病这样普遍的疾病的主要治疗手段显然是不可取的，或者说是行不通的。
因此，尽管到目前为止，减重是唯一被证明能够缓解糖尿病的干预措施，但是大多数 2 型糖尿病的治疗指南几乎都没有提到它。因为对于大多数人来说，减重超过 10% 体重是无法实现的。
③ 将肥胖管理作为新目标
不过，最近公布的几项处于不同开发阶段新药物的临床试验数据，为2型糖尿病和超重/肥胖患者提供了更多的希望。
这些药物包括 semaglutide、tirzepatide和cagrilintide，它们可以发挥类似一种或多种由肠道和胰腺产生的激素样作用——如胰高血糖素样肽 1（GLP-1）、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰淀素。
除了降低血糖水平外，这些激素还可以通过降低机体的饥饿感、对食物的渴望度和对高脂肪食物的进食欲望，来帮助人们改变饮食行为。在临床试验中，受试者体重平均降低了 10%～17%。
鉴于越来越多的证据表明，持续、大量减重对 2 型糖尿病患者具有明显的健康益处，以及新工具的出现将使更多人更容易实现这一目标——Priya Sumithran 教授和来自世界各地的科学家们都坚信，现在是时候将“减重 15%”增加到大多数2型糖尿病患者的主要治疗目标中了。
今年，Priya Sumithran 团队在《柳叶刀》杂志和 2021 年欧洲糖尿病研究协会年会上提出了将肥胖管理作为治疗 2 型糖尿病的主要治疗目标。
不过，需要注意的是，并非所有肥胖症患者都具有 2 型糖尿病或与体重相关的健康问题，也不是所有的 2 型糖尿病患者都超重或者想要减重，认识到这一点十分重要。因此，这一治疗目标主要针对那些由体重导致 2 型糖尿病且希望减肥的患者。
肥胖管理不仅仅是一种降低血糖水平的方法。该方法旨在主动切断 2 型糖尿病的潜在病理生理学机制，逆转或减缓病情，预防并发症，解决与胰岛素抵抗和超重相关的其他健康问题。以这种方式重新定义糖尿病治疗的目标，将是一项艰巨的任务，远不止更新操作指南这么简单而已。
医疗保健从业者，尤其那些为糖尿病患者提供医疗保健服务的人员，将需要专业培训、社会支持和资源，以帮助他们提供有效的肥胖治疗保健服务。此外，为了确保人们能够公平地获得这些干预措施，需要大量的财政投入，这些资金所带来的广泛的长期健康效益会降低治疗糖尿病及其并发症相关费用。
过去两年来的全球性挑战告诉我们，重新思考我们做事情的方式是可能的。目前或许是时候将这一原则应用于我们如何看待 2 型糖尿病的管理上了。
原文链接：
https://pursuit.unimelb.edu.au/articles/is-treating-obesity-the-future-of-managing-type-2-diabetes
作者｜Priya Sumithran
编译｜ninety
