今年的春天终于重新回到了过去的样子，许多人可能已经不记得新冠肺炎是一种多么凶猛的疾病。在纪录片《金银潭实拍80天》中，医生说，“我们抓不住病人”“突然一下子就没有救治的时间”“你所有的努力都是白费的”。34岁的李文亮医生从出现症状（2020年1月10日）到确诊感染（1月31日）再到病逝（2月7日），不过短短一个月的时间。不久后，大洋彼岸一位年纪相仿的华人医生也不幸被确诊感染。他所在的医院对新冠病毒还是“听说过没见过”的状态；而此时，中国的新冠诊疗方案已经更新到第七版了。
今天的文章实录了这位幸存华人的生还历程。愿所有人健康平安，远离新冠。
图源：《金银潭实拍80天》
撰文 | Kestrel
2020年3月2日是蔡敏人生中平淡无奇的一天。这天是周一，他在纽约时代广场酒店参加一个医学会议，因为咳得厉害，中午便提前离开了会场。他告诉妻子，自己晚上去母亲家住。母亲家在新泽西州，与曼哈顿只隔着一条哈德逊河，这样万一他得了流感，也不至于传给妻子和女儿——毕竟女儿才不到两岁，还特别喜欢黏着他。
蔡敏是一名华裔助理医师，在纽约都会区的4个医疗诊所上班，平均每周工作6天。这些诊所主要分布在华人华侨聚集的社区，如法拉盛（Flushing）、唐人街（Chinatown）等。蔡敏14岁便来到美国，使用英文名James Cai，他的许多同事和朋友都是移民美国的医疗从业者。
在母亲家呆到晚上八点，蔡敏觉得这个时候附近的急诊机构应该比较空闲，便去做了一个流感检测。结果显示不是流感。那回家吗？他戴上了口罩，犹豫不定。检查的医生说他心率偏高，这不奇怪，因为他确实感到有些心悸。
蔡敏还是不放心。要不做一下新冠检测？但医生说他们没有这个项目。两个人也没想太多。3月初，在许多美国东海岸医生的概念中，新冠仍只是一个遥远的威胁。尽管华盛顿州已有几位老人死于新冠肺炎的并发症，但也不过是“局部暴发”。东海岸地区只有两个人检出新冠病毒阳性：一位来自伊朗的医务工作者和一位律师。
此时，这位深夜接诊的医生不会想到，他面前站着的同行，将会是新泽西州首位确诊新冠的患者。
医生又说，虽然胸透看起来是正常的，但咳得太厉害，不像是最近才开始的，加上心率偏高，有可能是危险的肺栓塞，建议去附近卑尔根郡的哈肯萨克大学医学中心（Hackensack University Medical Center, HUMC，位于纽约市西北）扫个CT看得清楚些。于是，蔡敏驱车赶往HUMC。
CT扫描结束不久，蔡敏被转移到一间没有窗户的小病室，开始发烧，喘不上气。因为腹泻，去洗手间的几步路就让他筋疲力尽。他拍了个视频发给妻子，视频里的他怒目圆睁，气喘吁吁，好像正被什么东西追赶，而那东西现在就在门后。
3月3日，第二天
早晨，一位护士穿着整套防护服，从护目镜、呼吸面罩到长袍和帽子，来给蔡敏做新冠检测。前一天没给他做检测的理由是：疾控中心（CDC）的指导方针建议将检测机会优先留给近期到过中国的患者。蔡敏多年未曾回中国了，而且据他所知也没有和哪位检测阳性的患者接触过。他想，检测应该就是为了确保万无一失。
一位叫Bindu Balani的感染科医生前来告知蔡敏，他的CT结果显示不是肺栓塞，但是因为肺部有炎症，会给他用抗生素。蔡敏注意到CT结果里肺部一侧的阴影，判断这应该就是医生决定给他做新冠检测的原因。
Balani也穿着整套防护服。她的声音轻柔，但在解释治疗方案的时候，显得心中有数：医生们只是想要排除掉新冠的可能性。
医生离开后，躺在病床上的蔡敏开始上网搜新冠肺炎的症状，并让妻子也查一下。结果令人发慌：咳嗽、心悸、发烧、腹泻、虚寒、乏力、呼吸急促——几乎样样符合！可是他这样一个平时注意锻炼、对家人爱护有加、于工作兢兢业业的人，怎会偏偏沦为新冠的受害者，还可能新泽西州的首个病例？
急诊室的夜晚充斥着人们的呻吟和哀嚎。蔡敏试着不去注意那些声音，试着专心阅读朋友们发来的慰问消息。39度的高烧让隔离显得更加难熬。
3月4日，第三天
晚间电视上播放的新闻将他从一种病理的麻木状态中拉了回来。“感染者，男，三十多岁，在卑尔根郡（Bergen County）住院。”听到这些，蔡敏本就偏高的心率又往上走，一边冒着冷汗。很快，一位急诊科医生就向他确认了他最不想听到的消息。
他用手机给电视画面拍了一张照片，发给他的好友、西奈山医院的黄医生（Yili Huang）。画面中是州长的推特更新。
“怎么可能？”
“但检测结果就是阳性。”
先前，Balani曾安慰蔡敏，就算是新冠，感染最严重的时期应该也已经过了，也就是头两天。“你说，她不会是骗我吧？”蔡敏抱着一丝希望。
“当然不会。”黄医生安慰蔡敏，心里却在想，HUMC根本没人治疗过新冠，他的朋友正独自在病房里面对这种致命的病毒。
蔡和黄结识于5年前一个工作场合。黄也是小时候就来到美国，彼时他才11岁。他俩都很喜欢上海外滩，口音也很像，因此一见如故。黄是那种朋友间公认的大哥哥人设。蔡管他叫哥，两人情同家人。数周前，他们曾聊到过新冠话题。黄是乐天派，和他的许多同事一样，他觉得非典（SARS）没有威胁到美国，埃博拉（Ebola）和中东呼吸综合征（MERS）没有，那新冠也不会有，天气很快就要转暖，病毒大概就该消失了。
在黄的宽慰下，蔡敏觉得安心了些，但还是照着妻子的催促作了点准备。早在2月底，当纽约人还在满世界飞的时候，蔡就去超市买了些速冻蔬菜、水果、20磅大米、蛋白质饮料等补给，以防万一。他的许多华裔朋友因为平时比较关注中国媒体的报道，也都在屯粮。若是病毒席卷纽约，大家肯定得在家里蹲上两个月。
蔡敏还在诊室挂了提示，让咳嗽和发烧的病人戴口罩，请近期到过中国的病人自行隔离两周。他自己在诊室也一直戴着口罩和手套。但他还是低估了新冠，坐地铁通勤的时候没有做任何防护。其实，早在1月初那会儿，蔡敏和华裔朋友们就开始在公共场所佩戴口罩，可是到了2月初，大家在网上看到曼哈顿中心一个戴口罩的亚裔女子被殴打的视频，就没再戴了。
仿佛天意弄人——他自己撤了防护，就检测出阳性。家人们也很恐慌。蔡敏的父亲住在上海，到处托关系，向处理过这种病的医生寻求帮助。黄也在四处求援：“我给我认识的在呼吸科、感染科和ICU工作的朋友打电话，里边有些人我都快十年没有联系过了。”其中一些被派到武汉的中国医生甚至对蔡敏的情况比较绝望——的确有些人能迅速痊愈，但也有人是一开始症状轻微，后来急转直下。
现在，医生给蔡敏用的抗生素只能预防二次感染，对病毒没有作用。
3月6日，第五天
焦虑中的蔡敏听医生跟他说什么都觉得像是在安慰他。说什么他还年轻，感染之前身体也健康，这场病对他来说可能会就像重症流感一样。可是，到了住院的第5天，他的病情和流感再没有一点相似之处了。他被转移到负压隔离室，可以通过指尖上的脉搏血氧仪看到自己的血氧饱和度。很不稳定，有时候掉到85%以下，让人倒吸一口冷气，然后又升回来。
“我现在呼吸困难，痰太多了，”他告诉黄，“特别是躺平的时候，血氧就会掉下来。我只能坐起来，深呼吸。”
“这种感觉就像是游泳时浮出水面换气一样，怎么也换不够。”
病房中的蔡敏有时感觉未被善待。有次一个护士来量血压和体温，慌慌张张，让他背对着自己拿体温计测体温，明摆着是怕他传染给自己。但比起护士的态度，他更担心的是病情本身：他可能会继续恶化，直到肺损伤过于严重，不再能维持呼吸，而如果没有得到足够的供氧，各器官就会开始衰竭。他不停地给黄发信息，让黄保证不让自己死在这里。而黄只能一边回复“我保证”，一边在心里祈祷自己真的有办法来保证这件事。
蔡敏的世界收缩到了手机的方寸屏幕。他一遍又一遍播放女儿的视频，看着自己怀抱女儿的照片出神。每一分每一秒都漫长如夜。他想过给女儿打个视频电话，可又担心自己的样子会让女儿难过，也让自己难过。妻子也什么都没有告诉女儿——该怎么向孩子解释这一切呢？深陷在困惑和痛苦中的蔡敏想到，女儿也大概也会感到困惑和痛苦。
3月7日，第六天
已经是通过鼻腔导管呼吸，但蔡敏的血氧还在掉。他发现自己平躺时，血氧饱和度只有88%，这说明肺功能正在衰竭。他担心出现急性呼吸窘迫综合征，那意味着可能很快就得插管。可是呼吸机所在的ICU在医院另一层——如果他的情况恶化，器官衰竭会来得很快，那医生们如何及时帮他插管？他曾亲眼目睹过，有病人从出现呼吸衰竭到死亡不过十分钟。
蔡敏的家人和朋友也在努力联系国内的资源，将来自中国医生的建议转达给蔡敏的医生。根据中国医生的经验，新冠病人肺部常见的磨玻璃影在X光片上很容易被忽略，他们会给病人做两次CT，以观察病情的发展。
这天早上，蔡敏向医生要求扫第二次CT，这是中国最好的医生给的建议，可以帮助他们监控病情的发展。但医生表现得不太愿意，他们宁愿根据血氧来判断病情发展，因为仅是将他送到CT室这一步，医护人员就会有感染的风险。再者，让他用了CT，设备就得消毒，消毒期间别人就用不了。院方称，他们的处理方法是依据CDC发布的、循证的治疗方案，不同于病人提供的中国医生建议的方案。
到晚上十点，黄医生打来电话，要求用免提和蔡敏的医生沟通。黄“正式要求”再做一次CT，但医生回复“没有必要”，因为“无论结果如何都不太可能改变治疗过程”。黄质问道，她对自己的治疗方案有几成把握、依据何在——她也没有治疗过新冠病人，如何能罔顾治疗过上千病例的中国医生的集体智慧？况且用了抗生素之后，蔡敏的血氧也没有升高——一言以蔽之，HUMC的医生还是没意识到新冠患者的病情恶化到底有多快。可是，无论黄医生怎么说，那位医生还是只答应和蔡的主管医生商量。
不一会儿，蔡敏的上级、George Hall医生也打电话进来。经过一番沟通，蔡敏的医护团队里另一位住院医生Danit Arad同意与Hall交换电话、私下沟通。64岁的Hall曾在中国著名的医学院校求学，1987年移民美国后，在纽约开了4家医疗机构。他和国内联系也比较多，有一个外甥在阳江开了一家感染科医院。对蔡敏来说，Hall是父亲一般的形象。
Hall告诉Arad，中国卫健委已经出台了第7版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，虽然其内容更多是基于临床经验而非已发表的研究，但有些方法值得一试。例如，氯喹（chloroquine）和克力芝（Kaletra）都是抗感染的药，可在病人出现呼吸急促症状后使用。
Hall对Arad说：“你知道循证医学很必要，我也知道。可这事关生死。这种情况你就等不了标准程序。再说，用这种药的风险是蔡敏自己承担。”他答应为Arad提供一份《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的完整英文译本。
蔡敏躺在病床上，不敢闭眼睛，怕自己会在睡梦中窒息。血氧还在往下掉，已经快到80%了。他把自己的情况发到微信群，一个上海医生建议用高流量鼻导管氧疗，但护士说自己没有权限改变治疗方案。蔡敏向Hall求助，Hall又托另一位当地有名的医生Henry Chen找关系，还是没能让蔡敏用上氧疗。
孤独和恐惧萦绕在蔡敏身边。他不断唤来护士，语气前所未有地严厉。“我没看到呼吸科医生之前我是不会睡的！” “我也是医生，我自己会评估风险！”他撂下了Henry Chen的名字，虽然知道护士不会理他。
到了午夜，终于有个呼吸科医生帮他换上了高气流富氧面罩，能提供更高浓度的氧气。虽然不如高流量氧疗，但总比之前好。此外，医生还采了血去检查肝功。
蔡敏这才放心睡去，睡得很浅。梦里，他盯着病房里的钟，反复确认着自己还活着。他还梦到中国的医生看了化验结果，觉得他情况不妙。一整夜，他在清醒和昏睡之间飘来荡去，想搞清楚自己到底是会活下来还是会死。
3月8日，第七天
清晨，睁开眼，蔡敏看到墙上的钟，看到他的手机，听到头顶上的机器不断发出哔哔声，终于相信自己还活着。他开始疯狂地祈祷。向上帝祈祷，向佛祖祈祷，许愿自己若能活着走出这里，一定会挽救多少多少生命；承诺不会再这么拼命工作，会当一个更好的父亲。他一遍又一遍读着朋友们寄来的卡片——这些仅有的、他能够触摸到的、能让自己感觉到未被遗忘的、来自外界的物件。
他和黄医生保持着短信联系。而这个时候，黄终于有了更多的忧：“该来的就要来了。这里会是下一个武汉，下一个米兰。”
Hall在家中的书房里翻译中国的新冠治疗方案。这不是件轻松的事，可是很重要，而且没有别人帮忙。症状、病情分级、病程、给氧方式、后续建议……连续工作了近12个小时后，Hall终于赶在零点之前把译文发给了Arad。逼人的紧迫感绝不仅仅来自蔡敏这一个病例——如果连他这样的医务工作者都没能得救，那其他普通人如果感染了病毒，岂不是更加无望？
与此同时，蔡敏惊讶地发现来了一个身着防护服的技师，准备为他做第二次CT。两个小时后，Balani医生带来了扫描结果。此前的镇定自若已然不复，她神色惊恐，语速偏快，尽力显得有底气些——蔡敏甚至觉得她一定是把这些话演练了好多遍。她说：“是时候采取更激进的疗法了。”
蔡敏最终看到了自己的CT结果。6天前，肺里只有一个白斑；现在，白斑如吹散的蒲公英散落四处。新冠病毒正在他体内大开杀戒，破坏肺泡。短短6天，40%的肺都已沦陷。
所谓更激进的疗法，就是瑞德西韦（remdesivir）。1月21日，华盛顿州确诊全美首例新冠病人，4天后，吉利德科学（Gilead Sciences）接受申请，提供瑞德西韦作为“同情用药”（compassionate use），挽救了这位病人的生命。几周后，全球对瑞德西韦的需求越来越大，迫使吉利德不再批准同情用药的申请——倘若事后发现这种药有严重的副作用，制药公司将无法承担对这么多病人的责任。不过，吉利德大幅扩张了瑞德西韦在各大医院的临床试验规模。
医生终于开始给蔡敏使用氯喹和克立芝，上高流量氧疗。氧疗能让呼吸衰竭的病人暂时不用插管接呼吸机。但氧疗的病人在用嘴说话、呼吸的时候，可能把鼻腔与呼吸道中与病毒混合了氧气呼出到空气中，氧压越大，释放病毒的风险越高。是优先维持病人通气，还是保护医护免于暴露？医生不得不作出权衡。蔡敏入院数周后，医院涌入了状况更糟糕的病人，还有一些被感染的医护，这批人都得到了高流量氧疗。
医生们终于改变立场了，这令蔡敏既欣慰又难过。但最令人揪心的还是他的化验结果。医院为他配备了一名重症监护的护士，还腾空了一间ICU备用。如果后面几天蔡敏的病情还是恶化得这么快，他就得插管了，康复的可能性也将更加渺茫。
他向护士要来纸笔。若他最终没能幸存，他得让女儿知道一切。他含泪写道：“很抱歉我没法当一个好爸爸。”没有爸爸在身边陪伴长大的感觉他再明白不过——自己的爸爸在上海——可怜女儿也得遭受这样的宿命。他多么希望注视着女儿和朋友们一块玩耍，希望去学校接她回家，希望亲自在婚礼上把她交给新郎，希望帮她解决人生中遇到的任何问题。他想要女儿明白，父亲是有多么爱她。他小心叠好信，塞进信封，放到床侧的托盘上。护士看到了，对他说：
“我很抱歉。”
同情用药不但得FDA批准，还需要征得制药公司的同意。黄医生担心蔡敏等不及所有的手续通过，就联系了所有他认识的吉利德医药代表，还发动所有医生朋友也去联系。他先前在西奈山医院的上级，Paul Lee，早已向美国国立过敏与传染病研究院（NIAID）的一位副主任去信，为蔡敏请求使用瑞德西韦，但未能成功。
征得蔡敏的同意，黄把他的CT影像发到一个心内科医生的微信大群，里面有中国医生，也有美国华裔。
“大家好，我叫Yili，抱歉我一般不在这个群里发消息，可是我的朋友成了新泽西州的首例。他也是一名医师，才32岁。请帮助我们。”
一位心电医师Felix Yang简单地把前后两张CT影像对比，做成短视频发到推特上，呼吁人们联系吉利德，来帮助这位病势迅猛的进行性呼吸衰竭病人。
3月9日，第八天
短视频发布12小时后就有了逾50万播放量。拥有50万粉丝的开源教材网站WikiDoc创始人、心内科医生Michael Gibson转发了Yang的推文。全球几百名医生在评论区分享了他们的所知所闻。还有一名往返于中美之间的医生找到Yang交流了看法。算下来，可能有上百人为蔡敏在推特上艾特了吉利德。
Balani医生也一直没闲着。实际上，蔡敏刚刚确诊为阳性，她就在着手准备同情用药的申请材料。现在，蔡敏的状况应该已经符合条件了。CT影像在网上发布不到4小时，吉利德就通知蔡敏的医生，药已经从公司发出。
房地产巨鳄威廉·普尔特（William Pulte）的孙子、自称慈善家的推特大V比尔·普尔特（Bill Pulte），发布了头一天晚上对蔡敏的访谈视频，一时间，蔡敏的病情获得了全美瞩目。
“过去一周我简直是在地狱里度过。”
“呼吸困难、胸痛、高烧、泪溢、腹泻，CT显示病情还在持续恶化。”
“有一次我的血氧饱和度掉到80%以下。”
视频中的蔡每说一句话都需要停下来喘气。他说自己很可能马上就得上呼吸机了。“我不知道我还能撑多少天。”他没忘记抱怨医院不专业、治疗方法过时、对待隔离病人不人道。
3月10日，第九天
凌晨三点不到，药就送到了。来不及等到早晨，护士唤醒蔡敏，让他在一堆法律文件上签字，然后开始静脉滴注瑞德西韦。
到了白天，连续发了9天的烧终于退了。其实还没开始用瑞德西韦时，血氧就有了稳定的趋势，可以认为这是人体开始恢复的迹象。
往后几天，蔡敏依然十分虚弱，每一开口就是咳嗽，每一句话都精疲力竭。但总体上，病情在慢慢减轻。大约一周后，他终于能比较自如地和妻子通话、在病房里走动了。他开始想象自己出院回家的场景。以前，他每次进门，女儿都会穿着拖鞋跑过来。妻子告诉他，这些日子，女儿每次听到门口有动静都会穿着拖鞋跑过去，可总是看不到爸爸，就会嚎啕大哭。
3月21号，第二十天，出院
蔡敏已经连续两次病毒检测结果为阴性，可以出院了。其实很难说，到底是一开始的抗感染药物，还是时间的流逝、亲友的支持，还是瑞德西韦立竿见影，把他从鬼门关前拉了回来。
他穿上母亲为他留下的卫衣裤和干净袜子，戴上口罩，把写给女儿的信留在病床旁的托盘上，转身离开。很快会有人把它清走，然后把病床腾给其他病人。短短一个月，新泽西州的确诊病例已经从1例涨到了1914例。
回到家中，蔡敏仍需要辅助供氧，特别是晚上睡觉的时候。不到一个月，他开始在线上工作。又过了两个月，新泽西州的疫情开始减轻，他重新回到门诊执业。
康复后的蔡敏
6月底，蔡敏的血氧饱和度仍然低于正常水平，精力也大不如前。“醒着的时候血氧是97%，但躺个几小时或着睡着了，就掉到90%。”他在推特上描述自己的情况，“睡觉还是需要辅助供氧。特别容易累。以前一周工作六七十个小时，门诊、疗养院、外科门诊三个地方转，回家还可以陪女儿玩；现在一周只能在门诊干三十小时，也不能像以前一样跑步。”
动脉血氧饱和度的最适范围在医学上没有定论。有一种标准是：静息状态下低于95%或者运动状态下降低超过5%，便是异常的。但仅依据这些孤立的数值还不足以下判断。如果患者此前静息血氧是99%，现在只有95%，那便算异常；而对于慢性阻塞性肺病患者来说，正常的标准宜设在88%-92%。动脉血氧饱和度过低会引起组织缺氧，改变体温、pH值和血流量，危及生命。有些组织对缺氧特别敏感，例如脑细胞在低氧应激4-6分钟后就会发生不可逆的损伤，而骨骼肌细胞缺氧30分钟后仍可完全恢复。
这段时间，蔡敏一直接受双联抗凝药治疗（dual anticoagulant therapy），即每天服用2.5 mg的利伐沙班（rivaroxaban，商品名Xarelto）和81 mg的阿斯匹林。前者是凝血因子Xa的抑制剂；后者则是血小板内合成血栓素A2的环氧化酶的抑制剂。一般新冠治疗需要评估和防止血栓形成，这是因为患者可能发生不同程度的凝血异常，形成基础高凝状态。目前，这一发病机制尚未明确。
到夏末，蔡敏睡觉时已可以脱离辅助供氧。他在推特上更新了胸部CT诊断结果：“只有左肺下边有几处纤维化纹。是永久性损伤，但问题不大。”
入秋，他常常在推特上发一些健康饮食，记录体重恢复的进度。作为一个医生，他“这次算是彻底理解了身体是革命的本钱这句老话”。他还会发一些接诊的新冠病例，比如，有一个青少年患者检出新冠病毒阳性，却只有皮疹和疼痛的症状。
12月，蔡敏发布了自己新冠病毒检测复阳的消息。
2021年1月7日，蔡敏晒出了自己的Moderna新冠疫苗接种卡，“昨天接种了第一针，头一个小时感觉眩晕，伴随颈部淋巴结肿大。现在只是打针的部位有些疼痛了。”“打二月份的第二针的时候我会吃苯海拉明（Benadryl），打完了吃泰诺（Tylenol）。”苯海拉明抗过敏，泰诺镇痛。
“打疫苗绝对是值得的。”蔡敏这样说。
参考资料
How New Jersey’s First Coronavirus Patient Survived, New York Times ,https://www.nytimes.com/2020/04/05/magazine/first-coronavirus-patient-new-jersey.html
PA Who Sounded COVID Alarm Had Long Recovery, https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/90596?xid=nl_mpt_DHE_2021-01-09&eun=g1638930d0r&utm_source=Sailthru&utm_medium=email&utm_campaign=Daily%20Headlines%20Top%20Cat%20HeC%20%202021-01-09&utm_term=NL_Daily_DHE_dual-gmail-definition
Physician Assistant With COVID-19 Speaks Out, https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/90592
Cao, B. et al. A trial of Lopinavir-Ritonavir in adults hospitalized with severe Covid-19. N. Engl. J. Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001282 (2020).
Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG, Azevedo LCP, Veiga VC, Avezum A, Damiani LP, Marcadenti A, Kawano-Dourado L, Lisboa T, et al. Hydroxy- chloroquine with or without azithromycin in mild-to-moderate Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(21):2041–52.
de Wit, E. et al. Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model of MERS-CoV infection. Proc Natl Acad Sci U S A, https://doi.org/10.1073/pnas.1922083117 (2020).
Chowdhury JF, Moores LK, Connors JM. Anticoagulation in hospitalized patients with COVID-19. N Engl J Med 2020;383:1675–8.
Measures of oxygenation and mechanisms of hypoxemia. UpToDate.
Chloroquine: Drug information. Lexicomp.
Lopinavir and ritonavir: Drug information. Lexicomp.
