在一档综艺中，杨天真展示了给自己注射胰岛素的过程：短袖勒在肩膀上，她把左手抬高两厘米，暴露出更多的目标范围，紧接着右手攥着针管扎下去。一同参加节目的张雨绮在旁边愣了半秒，被惊出一声尖叫。
四个月后，她联系到上海华山医院减重及糖尿病代谢外科主刀医生姚琪远，决定通过减重手术来控制自己的体重，从而达到治疗糖尿病的目的。
减重手术和杨天真随即一同上了热搜，人们开始把肥胖作为一种疾病来重新讨论：它不仅会危及人的生命，在符合医疗指征的前提下，是能用外科手术干预的。据中国慢性病和危险因素调查数据显示：2010年我国的肥胖率为5.2%，如今已经快逼近9%，而中国1亿肥胖病人群中，肥胖及糖尿病正在呈现日益年轻化的趋势。
以下是姚琪远的口述：
杨天真决定切胃，是在她的一位朋友猝然离世后。
这位友人同杨天真一样身材丰盈，罹患糖尿病。网络上留下的最后一段直播记录：她在镜头前聊着聊着就倒了下去，再也没有醒过来。杨天真35岁，友人的年纪甚至更小一些。警钟被敲响了，杨天真在采访中说，自己的自律全部用在了工作上，她现在必须通过外力帮助自己健康。
在社交平台上，她告诉网友自己患糖尿病6年了。大家都知道她是那种很投入工作的人，不顾身体那种，这对身体的刺激影响非常大。最初，她并没有把这个病放在心上，平时靠吃两种进口的减肥药维持体重，即便如此，她身体的血糖数值还是偏高。
大众视野里，她是知名经纪人，拥有光鲜忙碌的职业，工作连轴转时十几个小时没有间歇。高强度的工作和过量体重，给杨天真的健康带来了沉重的负担，她也一直在承担损伤身体的后果。
实际上还有很多病人经历过、或正在经历这个犹豫挣扎的过程。他们一般潜伏在医院的减重群里，大一点的检测中心也有自己的“胖胖群”，群里除了做过手术的，还有对手术驻足观望的病人。杨女士做完手术后，在里面沉默了好几年的朋友都选择把手术给做了。
这些肥胖的人对病情常常是后知后觉的。很多人一开始找到我，都没什么症状。于是我只能问他，你血糖高不高？血压呢？都说不高，都认为自己身体状况一切正常。他们的答案是诚实的，但身体的反应不那么诚实：有些人血压稍微高一点，就会头胀头痛，有些人就十分钝感，血压升得很高，感受并不强烈。而我们的大脑、肌肉天天倚赖糖来运转，就算你在这方面的感受非常淡薄，但长时间地迟钝下去，健康就会一点点被疾患啃噬。
前两天我们内分泌科转诊了一个糖尿病27年的肥胖病人，血糖控制不佳，视物模糊，腿麻，来的时候她拄着拐杖，家人在旁边小心搀扶，去检查时医院工作人员也全程推着车，生怕一个不小心她就摔倒了。这是一种病程走到晚期才会出现的脆弱——长期过高的血糖影响了视网膜的微血管，而周围神经的病变让他的腿从脚底麻到了根部，肢体活动也受到限制。
体重指数（体重Kg/身高㎡）大于27.5的糖尿病病人可以选择手术治疗，而她的体重指数已经到30.1了。
当时内分泌科与我们给她做了评估，认为她整体的病情是往“衰”走的，在目前的措施治疗下会越来越差。在国际及我国肥胖与糖尿病治疗指南上，15年以上的糖尿病就算通过手术逆转效率也是低的。
好在这个病人一直用胰岛素治疗，胰岛功能还比较乐观。整个手术非常成功，她的体重从术前的80公斤降到了75公斤，餐前胰岛素剂量从24、20、24个单位，降到了15、15，15；长效胰岛素从40个单位降到了26；糖化血红蛋白从11.9%降到了9.6%。正常人的空腹血糖是3.89～6.1。这是一个非常大的改变了，她在“衰”的边缘攀住了悬崖，看到了手术治疗的希望。
更极端的例子是人还没到摇摇欲坠的状态，心肺功能的衰退已经无法让其立马做手术了。有个病人的BMI(体重指数)只有40左右，一开始他尝试着自己通过运动减肥，结果一段时间后身体就吃不消了。他喘得呼吸都很痛苦，心跳得受不了，腹部变大，下肢的皮肤变得很肿很硬，甚至整个阴囊都肿了起来。
这是心肺功能衰退导致的一个严重的水肿。他入院后，我们多学科会诊制定了治疗方案：帮他强化心脏功能、利尿疏导并使用无创呼吸机辅助呼吸。但最后的评估结果仍够不到耐受手术及麻醉的标准：心脏射血分数还是非常低。在心功能这么弱的情况下，他是无法上手术台的。麻醉一上、手术一做，他心脏承受不住，就会走掉。
这个病人却异常坚持，和我们说不用担心，我签字，一切后果我自己负责。之前其他医院也做了一个同样情况很差的病人，他连房门都出不去，手术后这个人走掉了。
这不是急诊手术，所以这个病人再怎么哀求，我们也是不会给他做的，做了就意味着他会面对更大的死亡几率。他如果死了，这个板子砸下来，我们是要负责任的。
心肺功能是需要时间恢复的，我们在等待他恢复到能做手术的那天。
肥胖病人不该走到这一步再来寻求外科手术的帮助。一是他的身体条件可能连动手术的最低标准都达不到了，二是即使做了，手术的效果也会被打折扣。盲目的害怕只会被病情慢慢消耗。
减重手术有其严格的手术治疗指征：BMI(体重指数)大于32.5的单纯性肥胖病人，或伴有糖尿病和代谢性疾病、BMI大于27.5的肥胖病人，应该来医院寻求外科手术的干预。换成更形象的说法，当男性的腰围大于90公分，女性的腰围大于85公分，他们几乎就无法自己通过运动和控制饮食来减重了。
在贫穷的年代，大家认为肥胖还是美的。现在审美彻底变了，大家慢慢发现肥胖和糖尿病是一个紧密相连的正相关关系，也让它变得不再是一个年龄问题：它蔓延到了更大范围的年龄群体。同时，高血压、高尿酸、脂肪肝、脂肪浸润性肝炎甚至肝硬化、睡眠呼吸暂停综合症，女性的不孕、月经失调，都随着肥胖而来。然而很多爸爸妈妈来见我们，一开口还是问，为什么一定要开刀？我完全可以让我小孩通过锻炼，控制饮食来达到治疗的目的。肥胖？这怎么能是疾病呢！
肥胖年轻化与二次创伤
不仅整个国家的肥胖率在升，它所覆盖到的人群也越来越年轻化。糖尿病正在低龄化。
我接触过最年轻的病人，只有十二岁，是一个从小胖起来的孩子。他吃的比一般的成人都多，十岁的时候空腹血糖到了二十几，血压飙到了两百多。这是一个非常惊人、远超同龄人的数值。
他被判断为单纯性的肥胖。很多小胖墩在妈妈肚子里时营养物质就很好，所以一出生的体型就很大。在中国，父母、外公外婆、爷爷奶奶，一个孩子经常有六个人照顾。他们会把所有的好东西都给他。而很多高糖高油的美食都是让人迅速发胖的热量炸弹，并且对内分泌的影响也很大。
另一个孩子甚至BMI(体重指数)到了67，他是我们收过的最重的孩子。在术后评估中，他恢复的情况不是很理想。我们就问他：“你原来喜欢喝的可乐还喝吗？”“肯定不喝了”，小孩当面表现得很乖。但他妈妈后来告诉我们，她经常会在他房间里扫到可乐瓶。
这就说明这个小孩依然会这么吃。实际上他意识不到偷偷喝可乐会对他身体造成多大的影响，小孩单纯地喜欢，就喝了。有些成年人都难以克制的欲望，对于青少年来说会更难。所以我们给青少年做术前评估会更慎重，因为他们的身体在发育，心理也在发育。即使现在肥胖给他们带来了很大的影响，但一个草率决定的手术可能会带给他更大的影响，因为他们术后的进食必定是不愉快的。
更令人揪心的是一个在澳洲留学的小孩。她独自在外留学，没有家人照顾生活起居，澳洲的饮食热量又很高，所以吃了一段时间的外卖她就复胖了。
她妈妈告诉我们，她本来就是一个自我要求极高的孩子。瘦下来以后她变得很开朗，整个人自信了不少，感受到外界看她的目光都是不一样的。因为她胖过了，也瘦过了。于是复胖了以后，她就陷入到一个抑郁的状态：不想社交，也不和家里人交流。他妈妈打电话告诉我们，孩子已经拒绝出门了。
这类青少年的家长是非常着急心切的。本来孩子做完了手术，就带上了一层创伤，但是术后恢复不好，再造成的复胖和心理问题，就是更加压抑的二层创伤。术后半年本来是一个病人自我重建的重要时期，在这时最有利于他们培养新的饮食习惯、在新身材中重获自信。而一些心智不够成熟的年轻孩子，因为缺乏监督和关爱，在术后可能会再次放纵自己。
减重手术本身就是一种矫枉过正的过程。切去大部分胃的人进食量变得较小，目的就是希望他们术后所进的食物量是仅够标准身材基本需要的——必需的水分、维生素、蛋白质和一定量的碳水，这样才能燃烧体内积存多年的过多脂肪。做了手术，并不意味着一劳永逸。
亲情的两难选择
家属的选择也是减重医生需要面临的失败。曾经有个运动员很可惜，他退役后运动量没那么大了，但胃口还是很好，于是慢慢就胖了起来，最后导致了扩张性的心肌病。
为此医院给他做了漫长的术前治疗和准备。两三个月后，等他的心功能到了安全范围的边界，我们开始和他谈手术。一直以来他都是一个人，谈手术的时候，突然冒出了一个弟弟。
听到手术的风险，他弟弟几乎没有任何考虑就拒绝了手术，我们只能和他重复了内分泌科的判断：如果不做手术，病情一定会随着他体重的增加越来越严重。但他弟弟还是说，我不可能接受他因为手术而意外死亡，他就这么走，我还能接受。
我们都觉得很可惜，放弃治疗就等于让他早走了。亲情在面对选择的时候是很难的，太多小姑娘悄悄和我们说，爸爸妈妈不同意，医生你能帮我做吗。而减重手术的几大禁忌，其中一条就是必须要有家人的支持。这条界限是我们绝对不能逾越的。
我不可能告诉他弟弟，你现在不同意他做手术，相当于是要杀了他。因为我做手术，可能会出现的心脏功能衰竭，就可能杀了他。
放任这种情况发展，这位病人会慢慢地无法平睡，走路需要人盯着，到最后可能就出不了门了。手术在弦上不得不发的时候，一个理性一点的人是需要面对现实再勇敢选择的。这个人他想选，但他把这个权利交给他弟弟了。
伤口崩裂之后
做过手术的案例中，我们确实碰到过非常遗憾的情况。曾经有一位50岁左右的肥胖病人，体重指数不算特别高，糖尿病没有过度影响到她当时的生活状态。她和家人找到我们，表示还是想通过手术提前干预病情。
这是一个主动的选择，但手术后残胃的吻合口出血、裂开了。
在胃和肠道上做手术，需要把一部分胃壁组织去掉，当把部分的组织去掉后，我们需要再把两边的组织缝起来。这个过程就像接水管，既然管道和管道的连接是可能漏水的，那么在病人身上，这个操作也会有漏的概率。组织能否与自己再次长好，与医生的技术、吻合设备、病人的全身情况及局部组织的修复能力都有关。
减重手术中我们最不愿看到、也是病人必然会面对的可能并发症，就是胃肠合口的出血与漏。手术过后，这个病人胃吻合口上段的吻合处爆钉、出血，最后再导致了漏。
我当时记得非常清楚的一句话，就是术后她爱人和我说，姚主任，我们本来主动干预病情，是找你改善生活质量的，没想到情况反而变糟糕了。
这种情况会大大打击那些想做手术但还在观望的病人的信心，医生的工作热情也会受影响。减重手术和肿瘤手术不一样，来做肿瘤手术的病人知道自己生肿瘤了，生命的终点隐约可现，医生给他开刀就是救命。做好了病人感恩戴德，出问题大多数也觉得医生尽力了。
这类肥胖病人怀揣着变美变健康的心态来找减重医生，他们觉得自己本身是不错的。这无形之中给了我们更大的压力。对一个外科医生来说，每台手术都像一个艺术品。艺术家雕琢的是物件，物件可以重来，但病人却很难。对一条生命来说，百分之一的风险发生了，就是百分之百。
完美主义与身材焦虑
有一类人，哪怕他们的体重都很轻，也想着通过手术来减肥。有一个做演员的小姑娘，在外面做了袖状胃手术后又复胖，这时刚好男朋友甩了她，工作也接不到戏。因为比原来胖，她就认为这一切都是胖造成的。
但检测过后她的BMI（体重指数）只有25。这个超重叫过胖，而不叫肥胖，我们是没有任何指征给她做手术的。
当时她已经去了北京和广州，最后到上海才找到我。我很坚决地告诉她我不能给你做，最后她又辗转去了另一家医院做了胃肠转流。听到消息后我是很震惊的，他们太不该给她做这样一个手术了，她是很健康很棒的一个姑娘了。
一旦做了手术人体的营养吸收就会改变，饮食状态也会发生翻天覆地的变化。一个正常人偏要改变自己的常态，这是让我们倍感无奈的。举个例子，那些做过胃癌手术的病人，你见过有几个胖的？都非常瘦，而且是可能伴有贫血的。
有个经常去抽脂的姑娘，BMI（体重指数）只有21.5，也吵着要做手术。她说我为什么会是21.5？你看看我的大腿，我的肚子被抽成什么样。我一看他的皮肤状态：肚子上凹凸不平的，大腿也是凹凸不平的，非常硬。这就是反复抽脂所出现的纤维化。
她说第一，抽脂耗掉我几十万。第二，我是贪吃，但为了保持身材，吃完以后我会再吐。实际上我完全能理解和感受到她吃完再吐，还要重新面对自己的状态。她又想要变好，又始终对自己不满意，整个人陷在非常矛盾纠结的状态里。她希望通过手术告别这种纠结，不再让自己有负罪内疚的感觉。
但没达到手术指征，她觉得再痛苦我们也不能帮她做。社会上这一类女孩子对自己的要求非常苛刻，对自己的状态但凡有一点不满，就想着用极端手段解决问题。几乎很少有正常体重或稍微偏胖的男士来找我们做减肥手术，太多女孩真的会为身材不顾及自己的健康。就像那个BMI（体重指数）25的小姑娘，别的医生给她做了，我认为做了，不对的。我都心痛要毁了这个孩子你知道吗？
手术到达不了的地方
因为饥一顿饱一顿，动物体内的饥饿基因会让它们在食物充足的时候，也选择把能量储存起来。人和动物不一样，经过这么多年的演变，这种基因的作用在慢慢消退，这就是人类的进化。
但基因还是在身体上留下了痕迹。好多人用生酮饮食、针灸甚至吃减肥药来减肥，最后都很难坚持。为什么？做的时候还可以，一恢复到正常饮食就反弹。减重手术也有百分之十五左右复胖的人群，但总体来讲，手术减肥不仅是让人吃得少，最为主要的是手术后体内胃肠激素、菌群、胆汁酸、节律基因都在发生变化，并影响了人体神经内分泌系统发生根本的改变，这才是手术减重效果可靠而持久的主要原因。
但极少数人到底在哪个环节出问题了？
这就是生物的一个复杂性和多样性。不是说手术改变了食欲，就根深蒂固地改变了渴望。有一类人的身体困在了肥胖的状态中，他的身体顽固地“记”住了那个体重。而且大脑对很多美好食物的记忆包含了一个欣快的奖赏机制。因此我们看到好的食物，它进到人体所产生的美妙体验，潜意识中会不断地被加强、被激励。
人大脑里的这种欲望是很难修正的。
杨天真术后发了一条微博，“我选择，我牺牲，我承受。这是生命里流淌着的孤勇与偏执。不以此要求任何其他人，也不建议模仿。希望大家拥有健康平安的人生。”
- END -
口述 | 姚琪远，医生
撰文 | 谢亦欣
