编者按：
据预测，到本世纪末，癌症将成为世界各国的主要死亡原因。而据中国国家癌症中心发布的统计数据，癌症已经成为中国群众健康的主要杀手。由癌症导致的死亡占据居民全部死因的第二位，占比 23.91%。
越来越多的研究表明饮食、生活方式等或会影响癌症发病率。那么，不同的食物、营养究竟与癌症有什么关系呢？哪些食物应该避免食用呢？
今天，我们特别编译 BMJ 发表的关于饮食、营养和癌症风险的文章，希望本文为诸位读者带来一定的启发和帮助。
关键信息：
●肥胖和饮酒增加了多种癌症的风险；这是造成全球范围癌症负担的最重要的营养因素。
●对于结直肠癌，加工肉会增加其患病风险，红肉可能会增加其患病风险；膳食纤维、乳制品和钙可能降低患病风险。
●含有致变物的食物可能导致癌症；某些种类的咸鱼会诱发鼻咽癌，含有黄曲霉毒素的食物会诱发肝癌。
●水果蔬菜与癌症风险之间尚未有明确的联系，尽管研究表明极低的摄入量可能会增加呼吸道、消化道相关癌症和其他癌症的风险。
●其它营养因素可能也会造成癌症风险，但是目前的论据并不足以确认这种关联。
① 营养与癌症
几十年来，科学家们一直怀疑营养对癌症的发生风险有重要的影响。
20 世纪 60 年代的流行病学研究就已经表明，不同地区人群之间的癌症发病率差异很大。从低风险国家移民到高风险国家的移民者的癌症发病率可能会上升到与当地人口一样的水平甚至更高[1,2]。这些发现暗示一些重要的致癌的环境因素的存在。
而另一些研究则表明了许多类型的癌症与饮食因素之间存在密切联系，比如肉类摄入量高的国家结直肠癌发病率高[3]。此外，动物实验表明，控制饮食可以改变癌症的发病率，有令人信服的证据表明，限制能量摄入可以减少癌症的发展[4,5]。
据预测，到本世纪末，癌症将成为世界各国的主要死亡原因[6]。尽管饮食因素被认为是影响患癌风险的重要因素，但是确定饮食对癌症风险的确切影响具有挑战性。在本文中，我们讨论了经确认的影响消化道相关癌症和其他类型癌症的部分饮食因素[7,8]，以及未来研究中面临的挑战。
BOX 1 水果和蔬菜是癌症风险的重要决定性因素吗？
早期的病例对照研究表明，摄入更多的水果蔬菜与许多类型的癌症的较低风险相关[11]。但随后的不受回忆和筛选偏差影响的前瞻性试验产生的结果则要弱得多。2018 年世界癌症研究基金会报道，水果和蔬菜均不被认为与任何癌症的风险有令人信服的可能的联系[8]。
但是也存在水果蔬菜对某些癌症具有保护作用的暗示性证据，而且有研究表明水果蔬菜摄入量低时，癌症的患病风险可能增加，这可能是因为一些水果蔬菜中的特定成分具有保护功能。
素食者既不吃肉也不吃鱼，相较于非素食者往往摄入更多的水果蔬菜。素食者（包括纯素食者和素食者）所有癌症部位的风险加起来可能比非素食主义者略低，但是在个别癌症中的结果并不明确[12]。
BOX 2 维生素和矿物质能降低癌症风险吗？
缺乏维生素和基本矿物质会造成身体不适，这可能包括增加对一些癌症的易感性，但是要明确这些影响是很困难的。
高剂量的维生素或矿物质补充剂在营养良好的人群中并不能够降低癌症风险，可能反而增加风险[13]。尽管对于健康的其他方面很重要，如叶酸的补充对于备孕的女性很重要，但维生素和矿物质补充剂不应该被用于癌症干预。
② 消化道相关癌症
口腔癌和咽癌
鼻咽癌在某些人群中很常见，比如中国南方的广东人，以及东南亚、北极、北非和中东的一些土著居民。
食用腌制食物与这种疾病相关，其中的机制可能与亚硝胺的形成或疱疹病毒的再激活相关[10]。基于病例对照研究，中式咸鱼已经被 WHO 下属的国际癌症研究机构（IARC）列为致癌物质。
总体来说，摄入更多的水果蔬菜及相关微量元素如维生素 C 和叶酸，与较低的口腔癌和咽癌风险相关（BOX1、BOX2）。但是，这些联系可能被抽烟（一种主要的非饮食风险因子[7,14]）、喝酒等因素所干扰，所以这些依据只能表明这些食物具有保护性作用。
食道癌
食道癌有两种类型：鳞状细胞癌和腺癌。鳞状细胞癌在世界上大多数国家占主导地位，而腺癌仅在西方国家相对常见，不过，最近发病率也在增加。
肥胖已被确定为腺癌风险因素，部分原因可能是胃内容物反流至食管造成的[15,16]。酒精会增加鳞状细胞癌的患病风险，但不会增加腺癌的患病风险[17]。吸烟会增加这两种癌症的患病风险，但对鳞状细胞癌的影响更大[17]。
在东非和南非的部分国家，食道癌的发病率非常高[6,17]。高危人群往往饮食受到诸多限制，水果、蔬菜和动物性食品的摄入量较低，因此研究人员猜测微量营养素的缺乏是导致高风险的原因（Box1 和 Box2）。
尽管有一些观察性研究和随机试验，但是多种微量营养素的相对作用尚未明确[17-20]。在西方国家，早期病例对照研究显示，水果和蔬菜具有保护作用[21,22]，但最近发表的前瞻性研究表明，两者之间的联系较弱，这可能是由于吸烟和饮酒造成的干扰[16]。
饮用滚烫的茶等饮料会增加食道癌的患病风险[23,25]，IARC 将饮用 65℃ 以上饮料列为可能的致癌因素。
胃癌
胃癌是全球第五大常见癌症，东亚地区的发病率最高[6]。
食用大量的腌制食品，如腌制的鱼，会增加患病风险[27]。这可能由于盐本身或是许多腌制食物中的亚硝酸盐产生的致癌物质导致的。盐腌食品可能会增加幽门螺旋杆菌感染的风险（已被确定为胃癌的原因[28]），并且可能协同促进疾病的发展[29]。一些证据表明，食用大量的腌菜会增加胃癌的风险，这可能是因为其中有时会存在霉菌或酵母产生的亚硝基化合物[30,31]。
水果蔬菜摄入较多和血液中 VC 含量较高的人，胃癌的患病风险可能会降低[32]。
中国林州的一项实验表明，补充 β-胡萝卜素、硒和 α-生育酚会造成胃癌致死率的显著下降[18]，另一些实验表明，富有维生素 C、β-胡萝卜素或两者同时服用可以增强癌前病变的消退[33,34]。
日本的前瞻性研究表明胃癌风险与女性饮用绿茶（大部分不吸烟）的状况呈负相关，这可能与多酚成分有关[35]。
这些研究表明抗氧化的微量营养素或其他抗氧化物质具有一定的保护作用，但是仍需进一步研究这种关联。
结直肠癌
结直肠癌是全球第三大常见癌症[6]。超重和肥胖会增加其风险[8,36,37]，吸烟和喝酒也会[7]。
研究表明，吃肉与结直肠癌发病率之间存在显著的正相关[3,38]。2015 年 IARC 将加工肉类列为致癌物质，将未加工的红肉列为可能致癌物质，部分原因是基于一个荟萃分析，该分析表明每天每多摄入 50g 加工肉类就会增加 17%的患病风险，每多摄入 100g 红肉则增加 18%[41]。最近的一些系统性综述表明，未加工的红肉造成的风险增加更小[8,42]。
用于保存加工肉类的化学物质，如硝酸盐和亚硝酸盐，可能会使肠道更多的暴露于会导致突变的亚硝基化合物中[40]。
加工和未加工的红肉都含有血红素铁，血红素铁对肠道具有细胞毒性并会增加亚硝基化合物的合成。高温烹调肉类可能会产生致突变的杂环胺和多环芳烃[40]。关于这些假设的机制能否揭示使用红肉和加工肉类与结直肠癌风险之间的关联，还尚不清楚[39,40]。
摄入较多的牛奶和钙或可降低结直肠癌风险[8,43~45]。钙可能通过与二级胆汁酸和血红素在肠腔内形成复合物而起到保护作用。
血液中较高的维生素 D 浓度与较低的风险相关[46]，但这可能受到其他如体育活动等因素干扰。孟德尔随机化基因研究表明维生素 D 并没有表现出因果关系[47,48]。
20 世纪 70 年代，Burkitt 提出，非洲部分地区的低结肠直肠癌率是由膳食纤维的高消费引起的[49]。一项前瞻性研究表明，每天摄入 10 克以上的膳食纤维可使患结肠直肠癌的风险平均降低 10%；而进一步的分析表明谷类纤维和全谷类食品具有保护作用，但水果和蔬菜中的纤维则不起作用[50,51]。
高叶酸摄入与结直肠癌风险降低相关，这可能是因为适度的叶酸浓度维持了基因组的稳定性[8]，但是有研究表明较高的叶酸水平可能会促进直肠肿瘤的生长[52]。
叶酸对于结直肠癌的风险是否存在实质性影响尚无定论。大多数补充叶酸的随机试验都表明没有影响[53,54]，尽管对亚甲基四氢叶酸还原酶基因的研究表明，较低的血液叶酸水平与风险轻微降低相关，但这些数据并不能直接解释原因[55]。
③ 非消化道癌症
肝癌
酒精是肝癌的主要饮食相关风险因素，机制可能涉及到肝硬化和酒精性肝炎的发生[7]。超重和肥胖同样增加了风险[8]。
黄曲霉毒素是湿热条件下贮存的谷物、坚果、干果等食物中的黄曲霉菌产生的一种致突变物质，被 IARC 列为致癌物质，也是一些低收入国家（该地区人群易患有肝炎病毒感染）的重要风险因素[56]。
主要的非饮食风险因素是慢性乙型或丙型肝炎病毒感染。
一些研究显示，喝咖啡与肝癌风险之间存在负相关。咖啡可能确实具有保护作用，因为其中含有很多生物活性物质[57,58]，但是这种关联性可能受到了残余混杂的影响，也可能会受到由于处于亚临床状态导致饮用咖啡欲望减少的影响。
胰腺癌
肥胖大约增加了 20%的胰腺癌风险[8]。糖尿病也与该疾病的风险增加相关，孟德尔随机效应分析表明，这是由于胰岛素升高所致，而非糖尿病本身[59]。目前，关于饮食组分和该癌症的患病风险的研究结果并不一致[8]。
肺癌
肺癌是全球发病率最高的癌症，大量吸烟会使患病风险增加 40 倍[6,7]。
前瞻性研究表明，高果蔬摄入量与吸烟者胃癌风险的轻微下降有关，但在不吸烟者中无关[60,61]。果蔬与吸烟者肺癌风险的轻微负相关，可能表明了其存在保护作用，但是这也可能是因为吸烟造成的残余混杂的影响（BOX 1）。
有研究测试了 Β-胡萝卜素(其中一个使用了维生素 A）来预防肺癌，结果却发现干预组的志愿者具有更高的肺癌风险[13,62]。
乳腺癌
乳腺癌是全球第二大癌症[6]。生殖和激素是风险的决定性因素[63]。肥胖可能通过增加脂肪组织中芳香化酶产生的雌激素增加绝经后女性的乳腺癌风险[64]。大部分研究表明，绝经前女性的肥胖与风险降低有关，这可能是因为不排卵频率增加造成的雌激素水平下降[65]。
还有研究表明，每天多喝一杯酒会相应增加 10%的风险[8,66]，其中的机制可能与雌激素的增加有关。
关于高脂肪摄入量会增加成人乳腺癌风险的论点存在争议。早前的病例对照研究支持这种假设，但是前瞻性观察研究8和另外两个减脂饮食的随机对照实验发现并非如此[67,68]。
对于其他如肉类、乳制品和水果等饮食因素的研究结果整体上也不一致[8]。近期的一些研究表明，蔬菜摄入量与雌激素受体阴性乳腺癌呈负相关[8,69,70]，膳食纤维与整体风险呈负相关[8,71]。异黄酮，大部分来源于大豆，与亚洲人乳腺癌风险较低相关[72]。这种潜在联系具有重要意义，应当研究其中因果关系。
前列腺癌
前列腺癌是全球第四大常见癌症[6]，被确认的风险因素仅有年龄、家族史，黑人种族和遗传因素[73]。肥胖可能会增加侵袭性前列腺癌的风险[8]。
主要来源于番茄的番茄红素与前列腺癌的患病风险降低相关，但是相关数据尚不明朗[8]。
一些研究表明，其他微量营养素的较高水平，如 Β-胡萝卜素、维生素 D、维生素 E 和硒，能够降低风险，但是试验和孟德尔随机效应分析并未得出一致性结论[47,74~76]。
主要来源于豆制品的异黄酮被证实与亚洲男性患前列腺癌的风险降低相关[77]。而在日本，血液中异黄酮水平与日本男性的前列腺癌风险却呈负相关[78]。
大量证据表明，刺激细胞分化的激素胰岛素样生长因子-1 的高水平会增加前列腺癌的风险，不过仍然需要进一步研究确定饮食因素如动物蛋白是否会通过影响这种激素的形成，从而改变前列腺癌的患病风险[79]。
④ 专家组的评估
世界各国饮食存在巨大差异，而饮食可能对许多癌症都有影响，那么，我们怎么知道应该避免哪种食物或饮食方式呢？
世界癌症研究基金会（WCRF）和 IARC 通过系统性回顾现有论据和专家组评估，综述了食物和营养素的致癌风险。尽管和许多营养研究一样，这个方向也十分复杂，但是 WCRF 和 IARC 确认了某些可能与癌症风险相关的营养因素。
WCRF 和 IARC 表示肥胖和酒精可能会造成多个部位的癌变（图 1）。
无论是超重还是肥胖，体重指数（BMI）每增加 5kg/m2，癌症风险会增加，从结直肠癌风险增加 5%到子宫内膜癌风险增加 50%[80]。
对于酒精，每天多摄入 10g 造成的风险增加从肝癌的4%到食道鳞状细胞癌的 25%不等。
加工肉被 WCRF 和 IARC 认定为是一个可信的致癌原因：最近 WCRF 报告了每天增加 50g 加工肉的直肠癌相对风险为 1.16（1.08-1.26）[8]。
IARC 认为中式咸鱼是一种致癌物质，每周多吃一份造成的鼻咽癌相对风险为1.31（1.16-1.47）[8,10]。此外，被黄曲霉素污染的食物也被认为是致癌物质[56]。
目前，没有一个专家团体认有饮食因素具有令人信服的预防癌症的作用。
⑤ 不确定性仍然存在
WCRF 和 IARC 认为营养因素与癌症风险之间“可能”具有因果关系或存在保护作用（表 1）。一些研究人员可能认为，“可能”的标准不够严格。因此，当使用这些报告来预估饮食的可能影响或是做出膳食建议时，必须记住这一点，进一步的证据可能会改变这些结论。
值得注意的是，WCRF 也将成人和青年期的体脂列为预防绝经前乳腺癌发生的因素。新的证据65让我们认同其中的关联，所以将这种关联放在图 1 而非表 1 中。
肥胖可能会增加口腔癌、咽癌和侵袭性前列腺癌的风险。
喝酒可能会增加胃癌的风险，但是与肾癌的风险呈负相关，这可能表明确实存在生理学效应或是出现残余混杂或偏倚[81]。
温度过高的热饮品可能增加食道癌的风险，腌制食物可能会增加胃癌的风险，而一些膳食因素可能会降低直肠癌的风险。
专家组还总结道，子宫内膜癌的风险可能因高血糖负荷饮食而增加。咖啡被认为可能对肝癌和子宫内膜癌有保护作用，但是现有的一些学者认为这种结论可能并不准确，关于咖啡和子宫内膜癌的数据可能受到只包含部分论据的选择性文献所影响[82]。
除了超重和肥胖，成人身高过高也与一些癌症的风险相关（BOX 3）。
丙烯胺酸，一种在高温烹调和许多高碳水化合物（如薯片、麦片脆和咖啡）加工过程中产生的化学物质，被 IARC 列为可能致癌物质[85]。
这一结论主要是基于实验动物中的研究，大部分流行病学研究的结果则为无效或无结论86，但是这可能受到难以对长期接触效果进行评估，以及受吸烟影响的限制。近来关于这种化学物质的可能的突变标志研究表明，它可能会确实会造成风险[87]。
BOX 3 为什么个子更高的人癌症风险较高？
大部分癌症的风险都会随身高增加。WCRF 的一项系统性综述表明，每长高 5cm 癌症风险的增加从前列腺癌的 4%到恶性黑色素瘤的 12%不等[83]。其中机制尚不明确，但是更高的人拥有更多具有癌症风险的干细胞，或是像胰岛素样生长因子-1 这样同时影响身高和癌症风险的因素[84]。
营养不良造成生长受限，而在儿童时期和青少年时期，给予充足的营养，比如能量和蛋白质的充分摄入，可能导致相对较高的身高和整体较高的癌症风险83。但是，尚不清楚更好地了解这一通路能否带来降低癌症风险的方法。
⑥ 膳食作为预防癌症的因素有多重要？
图 2 显示了可调整风险因素（包括饮食因素）在英国癌症病例中所占比例的最新预估，WCRF 和 IARC 将饮食因素列为经论证的致癌原因[88]。超重和肥胖是第二大归因，占英国癌症的 6.3%，但是是非吸烟者患癌的第一大原因。
饮酒（3.3%）、膳食纤维（3.3%）和加工肉类（1.5%）也在十大原因之中（尽管膳食纤维目前被 WCFR 列为“可能”原因）。
其他国家的分析也得出了类似的预估状况，巴西的预估为：超重和肥胖占 4.9%，饮酒占 3.8%，膳食纤维占 0.8%，加工肉类占 0.6%89。然而，在肥胖发生率较低的日本，超重和肥胖占 1.1%，饮酒占 6.3%（盐占 1.6%）[90]。
⑦ 未来方向
研究营养对健康的影响是困难的[91]。我们在本文中总结了营养与癌症之间的几个相对明确的联系，但是未来的研究可能会揭示出更多重要的风险因素——可能是特定的食物成分或是饮食模式，比如植物基饮食。
未来，新一代的研究需要加强对长期暴露的相关评估，如重复的饮食记录（现在可以使用在线调查问卷）等[92]。
饮食摄入与营养水平的生物标志物可能会被更广泛地使用，而且也会通过如代谢组学等方法发现新的生物标志物，但是它们需要根据可能的混杂或反向因果关系进行验证并做出阐释。
对于膳食摄入和营养水平中的某些暴露情况，孟德尔随机效应可以帮助理清因果关系[93]，但是仍需要随机试验来验证具体的假设。
尝试调动全球可获得的数据进行系统性分析，对于减少偏倚带来的风险也很重要[94]。
对于公共健康和政策，最首要的应该是处理已知的饮食相关的癌症风险因素，特别是肥胖和酒精。
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