我国居民普遍达不到膳食指南的推荐乳制品摄入量，约八成人摄入量不达标。对于我国老百姓而言，首先要担心的恐怕不是乳制品摄入过多的问题，而是每天吃的量能否达标。
在所有与健康有关的科研领域中，营养学恐怕是最让科普媒体感觉无所适从的学科之一，经常能看到不一致甚至看似矛盾的研究结果和结论，可能前一天某项研究刚说某某食物有益健康，没过两天就出来一项新研究“打脸”。
最近乳制品相关的营养流行病学研究就来了这么一遭。
去年，国际顶级医学期刊《柳叶刀》（Lancet）上发表了一项研究，表明多吃乳制品（尤其是全脂乳制品）可能有助于降低死亡率和心血管疾病风险【1】。
而最近另一个顶级医学期刊《英国医学杂志》（BMJ）发表的来自哈佛大学的研究，结论是过多乳制品摄入（尤其是全脂奶）可能反而增加死亡风险【2】。
乍一看这两项研究的结论似乎是完全相反的，但是果真如此吗？让我们近距离看一下这两项研究各自是怎么回事。
① 《柳叶刀》：PURE研究
在《柳叶刀》上发表的 PURE（Prospective Urban Rural Epidemiology，前瞻性城乡流行病学）研究，是一个涵盖 5 个大洲、21 个国家、超过 13.6 万人的大型前瞻性队列研究，在研究开始时，这些人都没有心血管疾病。
这项研究跟踪的几个人群存在很大的差异性。比如，加拿大和瑞典等发达国家，以及南美和中东的一些国家，都是高乳制品消费国家；而我国和印度，还有东南亚和非洲等一些发展中国家，则属于乳制品消费量较低的国家。
值得一提的是，这个队列中，有将近 1/3 是中国人，且乳制品消费量较低地区的人占了约 2/3。所以，从某种意义上讲，这项研究可能与我国的实际情况关系更密切一些。
这项研究中的乳制品的摄入量是指基线时的摄入量，包括了牛奶、酸奶、奶酪和黄油等的摄入量，其中 1 份乳制品=1 杯牛奶/酸奶（244 克），或 15 克奶酪，或 5 克黄油。
在随访期间（中位时间 9.1 年），有 7.7%的人死亡或发生主要心血管事件（包括 4796 例非心血管死亡、2000 例心血管死亡、2594 例心肌梗死、2718 例中风和 516 例心衰）。综合分析发现，总乳制品消费量与死亡率或主要心血管事件，存在负相关性。
具体来说，与不吃乳制品的人群相比，每天总乳制品摄入量最大的人群（每天摄入大于 2 份，中位数 3.2 份/天），其总死亡率下降 17%、非心血管死亡率下降 14%、心血管死亡率下降 23%、主要心血管疾病风险下降 22%、中风风险下降 34%。但乳制品摄入与心肌梗死和心衰没有显著关联，也就是说乳制品对心血管疾病的保护性作用，主要体现在降低中风风险上。
进一步对乳制品的种类进行分析发现，全脂乳制品呈现更强的保护性作用；而从乳制品中摄入的饱和脂肪和蛋白质，与上述临床结局没有显著关联。
此外，每天摄入超过 1 份的牛奶（中位数 2.0 份）或酸奶（中位数 1.5 份），分别与主要心血管疾病和总死亡率降低显著相关，而奶酪和黄油则没有这种关联性。
简单总结一下，这项研究建议，在乳制品消费较少的中低收入国家，可能应当鼓励适当多吃乳制品（包括全脂乳制品），或许有助于降低总死亡率和心血管疾病（主要是中风）发病率。
② BMJ 最近发表的研究
与 PURE 研究相比，BMJ 上发表的这项研究有几个明显的不同之处。
首先是人群构成。这项研究是基于美国的 3 个著名大型前瞻性队列：护士健康研究（NHS）、护士健康研究II（NHSII）和健康专业随访研究（HPFS）。这几个队列涉及的参与者基本都是白人医务人员，人群构成的差异性较小。
其次，这 3 个队列分别起始于 1976 年、1989 年和 1986 年，随访时间很长，至少是 PURE 研究的 3 倍。
另外，这项研究中对饮食摄入的分析，是每 4 年收集一次，比 PURE 研究仅分析基线数据更能反映实际的饮食变化情况。涉及的乳制品整体上与 PURE 研究差不多，但仍略有差异。这项研究中，1 份乳制品= 1 杯牛奶（240 毫升），或 6 克奶油，或 120 毫升冻酸奶/冰淇淋，或 30 毫升奶酪。
而且，这项研究除了分析乳制品摄入与总死亡率和心血管死亡率的关联，还分析了与癌症死亡率的关联。
我们再来看研究结果。这项研究共涉及超过 21.7 万人（以女性为主，16.8 万人），研究开始时均没有心血管疾病或癌症。在随访的 29-32 年期间，共记录到 51438 例死亡，包括 12143 例心血管死亡和 15120 例癌症死亡。
研究首先分析了总乳制品摄入量的情况。按总乳制品摄入量，受试者被分为了 5 组，从低到高每组平均每天摄入量分别为 0.8 份、1.5 份、2.0 份、2.8 份和 4.2 份。与最低组相比，最高组的总死亡风险升高 7%；而单独将其它组与最低组对比，则没有非常显著的差异。
有意思的是，剂量反应分析显示，总乳制品摄入量与总死亡和心血管死亡的风险都不是线性关系。与完全不吃乳制品相比，适当增加乳制品摄入，反而与风险略微降低相关，尤其体现在心血管死亡风险的变化上。
基于这个模型来看，总乳制品的日均摄入量在 1.5-2 份时，可能最有助于降低死亡（尤其是心血管死亡）风险。
按乳制品类型进行分层分析发现，全脂奶摄入与较高的总死亡、心血管疾病死亡和癌症死亡风险呈正相关，每天多喝 0.5 份奶与这 3 种死亡风险分别增加 11%、9%和 11%相关，特别是与癌症死亡风险的关联性，在校正多种混杂因子后依然显著。与全脂奶相比，脱脂和低脂奶则好很多，而奶酪和酸奶的摄入与死亡风险没有显著关联。
这项研究还评估了用其它食物替代乳制品对死亡风险的影响。研究者发现，用坚果、豆类和全谷物代替乳制品，与较低的死亡风险相关；而用红肉和加工肉制品代替乳制品，则与较高的死亡风险相关。也就是说，乳制品对死亡风险的影响，要看跟什么食物来比，与红肉和加工肉相比，乳制品可能更健康一些，但若与坚果、豆类和全谷物相比，就没那么健康了。
总之，这项研究说明，适当吃乳制品可能有助于降低死亡风险，但吃得过多反而可能有损健康。每天摄入 2 份可能是一个比较合适的量（与最低的心血管死亡率相关），但更高的摄入量与总死亡率略微升高相关，尤其是癌症死亡率。
③ 两项研究到底有哪些异同？
简单总结一下这两项研究的共通和差异之处。
两项研究都是基于大型前瞻性队列。人数和随访时长方面，BMJ 的研究规模更大，人群背景的差异性较小（美国白人医务人员），且对饮食随时间变化的评估更为准确。而 PURE 研究最大的特点和优势，是覆盖的人群面更广泛，涉及不同种族、文化和饮食习惯背景。
综合来看，两项研究都支持“适量摄入乳制品与总死亡和心血管死亡风险降低相关”，每天 2 份的摄入量可能收益最大。
两项研究的结论中，分歧最大的可能体现在全脂奶是否有益健康的问题上。PURE 研究认为，全脂乳制品可能更有助于降低总死亡和心血管死亡风险；而BMJ发表的研究则是完全相反的结论。这可能与两个研究的人群及饮食背景的巨大差异有关。
④ 结语
看完两项研究的细节和结果，其实并不是得出了完全相反的结论，而是再次印证了“过犹不及”。
关于乳制品的研究，目前仍有不少争议，而流行病学的研究结果只是相关性证据；而且由于不同人群的背景差异，恐怕也不存在放之四海皆准的乳制品摄入量统一标准。但是总体看来，对于一般人来说，乳制品吃得太多和太少，可能对健康都不好。
乳制品是优质蛋白质和 B 族维生素的良好来源，同时也是钙质和维生素 D 的重要来源。《中国居民膳食指南（2016）》推荐，健康成年人每天应摄入 300 克的奶及乳制品，相当于是每天 1.5 份乳制品3（中国与西方的计量标准略有差异）。
根据国务院新闻办公室今年 10 月 14 日发布《中国的粮食安全》白皮书所公布的数据，2018 年国人牛奶的人均占有量为 22.1 公斤，平均一天才 60.5 克，相当于国人的牛奶日均摄入量才 0.25 份，离《中国居民膳食指南（2016）》的推荐量还有很远的距离【4】。
根据今年 5 月底由中国乳制品工业协会、中国医疗保健国际交流促进会、荷兰皇家菲仕兰三方联合发布的《2019 中国奶商指数报告》的数据统计，我国居民普遍达不到膳食指南的推荐乳制品摄入量，约八成人摄入量不达标【5】。
因此，对于我国老百姓而言，首先要担心的恐怕不是乳制品摄入过多的问题，而是每天吃的量能否达标。
在很多问题没有明确答案的情况下（比如全脂乳制品到底能不能多吃），或许我们还是应该以膳食指南为参考，根据个人情况随时调整，尽量做到营养均衡，适量而不过量。
参考资料：
1.Lancet. 2018. doi:10.1016/S0140-6736(18)31812-9
2.BMJ. 2019. doi: 10.1136/bmj.l6204
3.https://dg.cnsoc.org/article/04/8a2389fd575f695101577a3abfdd02d7.html
4.https://www.gov.cn/zhengce/2019-10/14/content_5439410.htm
5.https://new.qq.com/omn/20190529/20190529A02Y8M.html
作者：李丹宜（热心肠研究院首席科学家）
