突变和选择终能组合
我们已经看到了下一个突变。在过去的一年中，麻省总院一直在尝试“远程抄录员”服务，即由印度的医生负责整理系统中患者的诊疗记录。与“现场记录”相比，这个系统据称更准确——因为抄录员往往是有执照的医生，而不是雄心壮志的医学生——而且花费相同，甚至更便宜。提供这项服务的IKS目前在孟买雇用了四百名医生，为每天在美国各地就诊的数千名患者提供服务。该公司预计明年雇用超过一千名医生，它的竞争对手也正采取同样的措施。
西德什·拉内（Siddhesh Rane）就是其中一名医生抄录员。他是一位32岁的骨科医生，来自一个叫做科尔哈普的小镇。他看起来跟我在波士顿的任何一位外科同事并无二致，脖子上挂着附有照片的胸卡，性格直爽而热情。他说，他加入公司是冲着学习机会，而不是薪水（虽然许多IKS员工的报酬比他们在当地医疗机构的报酬要高）。
当我们在Skype聊天时，他向我解释了远程抄录员系统。在患者许可的情况下，医生使用多向麦克风记录患者的整个就诊过程，然后进行加密和在线传输。在印度，拉内听取诊疗经过并起草一份就诊记录。开始工作之前，他与每个合作的美国医生进行了仔细的“磨合”过程。其中一位是31岁的内科医生娜塔丽·孔（Nathalee Kong），她曾在里维尔的麻省总院诊所工作过，那里是波士顿北部的一个工人社区。第一周，拉内听了她的门诊录音，并观察了她是如何做就诊记录的；再过一周，他们同时进行记录，以确保拉内遵循孔的偏好。他们就关键词句达成一致：当她对病人说：“你的检查结果是正常的，除了……”拉内就可以记录下全身检查的常规要素，而不必让孔医生一个一个描述。
一次持续三十分钟的门诊需要拉内花费一个小时去记录， 然后由第二位医生审查质量和准确性，接着由一位医疗保险编码专家进行审查，确认其符合规定，并指导如何获取保险报销最大化。IKS表示，其远程抄录服务可以通过提高医生效率来收回成本——包括提高医生接诊的患者数量和最大化每位患者的支付费用。
孔对这种安排很满意。“现在我所要做的就是到场并倾听病人，”她说。在记录家族史时，“我不必来回切换：‘你的母亲曾患有乳腺癌。在我忘记之前，让我把这个项目打上勾。’我只是在与一个人进行自然的对话，而不是觉得我在把一个项目勾掉，而这却是我之前一直在做的。”
在与拉内合作之前，孔很少在晚上7点之前离开办公室，这不算完，回家之后她还要加班完成就诊记录。现在她可以在五点钟离开。“我希望这可以防止我产生职业倦怠，”她说。“我非常清楚从事这个职业会发生的事——这是我真正担心的事。”更重要的是，她现在已经有时间和精力来发掘这个软件系统带来的好处了。孔管理着大量的成瘾者，她现在学会了如何将他们作为一个团体来管理，这是她自己从未实现过的。她还学会了在病历中使用疫苗表格，这种表格可以让她列出病人们已接种的和需要接种的疫苗。
她最担心的是什么？是抄录员将被撤去。在印度拥有一名私人助理——一名训练有素的医生，对于每一位拥有电脑的医生来说，这都是可持续的吗？与此同时，地球的那一边正在发生什么？谁又来为那些医生抄录员本该服务的病人提供医疗看护呢？
对于这个变化，也有的人持乐观态度。大型科技公司已经开始投资IKS，他们认为人工智能可以取代拉内目前的工作。拉内对此并不担心：当技术取代他的位置时，他希望自己已经开了一家诊所，并使用该系统。不难相信记录和沟通的用户界面会变得更简易、直观，更加省心。
-Davide Bonazzi-
但也有人对此持悲观态度。2015年一项针对亚特兰大医院系统急诊抄录员的研究发现，抄录员的工作结果与我的波士顿同事所描述的相似——医生用电脑记录的时间减少了36％，与患者互动的时间增加了类似的数值。三分之二的医生说他们“喜欢”甚至“爱上”拥有一个抄录员。然而研究也表明，他们对工作的满意程度并没有增加。尽管抄录员让医生们拥有更多时间，但他们要接待的病人更多了。他们的工作量没有减轻，它只是被转移到了另一方面。
对其他医疗系统中抄录员的研究也发现了同样的结果。在一小时内接诊更多病人好过花时间在电脑中输入数据。更多人得到了照顾。但他们被照顾得好吗？作为患者，我们希望临床医生的关怀和聪明才智能够通过系统得到增强，而不是被系统击败。在一个泰勒化生产的时代，我们似乎并没有得到这种只专注于目前从事领域的精神。
将系统放在首位并非是不可避免的。战后日本和西德避开了泰勒的工业管理方法，并实施了美国所采用的合作方法。在他们的工厂中，当生产问题出现时，前线工作人员应该参与其中，而不是被自上而下的管理层排挤在外。到了二十世纪后期，美国制造商却开始争先恐后地追求高质量和低成本。如果我们的机器向错误的方向推进医疗，这是我们的错，而不是机器的错。
有些人正在对抗这种潮流。尼尔·R·马尔霍塔（Neil R. Malhotra）是一个43岁，却有些孩子气、精力充沛的神经外科医生，他的创新能力让他在宾州大学小有名气。他有解决医疗难题的诀窍，仅在过去一年中，他就发表了数篇论文，有的关于使用组织工程学重建椎间盘，有的教导住院医如何更好地修复动脉瘤，以及哪种脊柱手术技术失血量最少。当他的医院采用新的电子医疗系统时，他立即决定看看自己能不能搞定这个系统。
然而，他并不是一名程序员，并且对成为一名程序员并不感兴趣。因此他找到了医院IT部门的软件分析师朱迪·桑顿（Judy Thornton）， 他们一起召开每周一次的公开会议（目前是周四早上）。神经外科的每个员工——从办公室文员到医务人员到老板——不仅可以抱怨系统，还可以对它进行重新构思。部门领导担心马尔霍塔的小项目将占用大量时间。Epic公司发现马尔霍塔打算摆弄它的系统，选择以警戒姿态回应。医院律师也表达了反对意见。“他们不希望我们在其他人建立的系统中加入可能拥有大量知识产权的东西，”马尔霍塔说。
但他成功地阻止了怀疑者的公然拒绝。很快，他和他的同事们就在删除没用的功能，并添加有用的那些。没多久，他们就建成了一个专为神经外科的门诊设计的更快，更直观的界面，它将获取更多对于脑肿瘤、脑动脉瘤或脊柱疾病患者来说真正重要的信息。
就这样，突变和选择在个体智慧和群体偏好的排列组合下出现了。比如神经外科最喜欢的一个新功能就是获取患者的帮助。在门诊结束前，医生会把键盘递给患者，由患者自己来提供各种体现恢复进展情况的一手信息：比如在无辅助的情况下行走的能力，或者抑郁焦虑的程度。他们发现，手术前的活动能力数据能够预示哪些患者需要被安排后续复健中心的治疗，哪些患者则可以直接回家。
-Stuart McReath-
马尔霍塔带来的创新表明，作为用户，我们还是有办法至少在某种程度上掌控手上的高科技，甚至不费吹灰之力就可以成为创造者。当然了，如果让每个人都随意折腾医疗软件系统很可能会造成宕机。但是已经出现了为电子病历系统建立的应用商店，用起来就像你手机里的应用商店。如果软件公司提供了应用程序软件接口（API）的话，医院工作人员就可以根据自己的需求挑选必要的功能：内科医生也许会选择可以批量处理患者再开处方药的应用，儿科护士可能会下载一个发育表应用。
因为害怕失去对系统的控制（以及控制带来的收益），电子病历开发公司反对开放自家系统。但是过去几年来，还是有不少公司的态度有所改变。甚至连Epic都上架了一个“应用园地”。这个应用商店尚处于早期阶段，只有大概一百多个应用可以选择，拓展能力方面也有极大限制，但至少电子病历系统朝着正确方向前进了一步。
“你知道什么让我兴奋吗？”马尔霍塔问我，“步行的数据。”他已经收集了一万个患者术前和术后行走能力的数据。“在任意一组患者群里，我们要实现的目标是什么？就是保持，或者在很多情况下，改善患者的行走能力。”过去，他的部门只能跟踪生存率和并发症数据。现在他开始尝试使用一个应用。这个应用可以装在患者手机上，为医生提供与患者恢复过程相关的更精细的数据。“患者来就诊的时候打开这些神经外科控件，然后应用就会在一些特定时刻推送提醒，‘朋友，为了更好给您提供治疗服务，你可以在手机上填几个表么？’”
我跟他分享了我的研究团队正在鼓捣的一个类似的应用，可以收集手术后的步数等数据。但是我们还没有找到办法，让医生能够很容易得在电子病历系统中找到一个特定患者的数据。
“步数！”马尔霍塔说。“啊，如果我们能加上计步器功能就好了。”他的脑袋在飞速旋转。有没有可能让他们在电子病历系统中加一栏，显示患者愿意提供的任意一种活动数据呢？
我问他：“你能加这个功能？”
“当然了，为什么不行？”
这种应用的前景无量。很多人担心科技的进步会造成人类被机器人取代。但是像医疗服务这种行业，更迫切的景象却是我们都会变成机器人一样。机器人，或者像机器人一样的人类满足不了我们的服务对象*的需要。我们的服务对象需要的是可以适应改变的人类产业。
当我们看向彼此
某个周一下午，我出门诊。我手头没有在印度或者其他地方的抄录员，没有炫酷的应用帮助我提高记录效率，或者赏心悦目的给我展示患者数据。诊室里只有我，我的电脑，一沓纸和约翰·卡梅隆。他今年43岁，瘦高个儿，从事建筑监督工作。他是那种从来没生过病的类型，一直自我感觉良好，直到莫名其妙地被转诊来看一个外科医生。
他告诉我这一切是从一次去家庭医生那里体检开始的。我手里拿着家庭医生的就诊记录（我的高科技解决方案就是把重要信息打印出来，因为在不同的屏幕之间找来找去实在太费事了）。就诊记录中提到卡梅隆的钙离子水平高的离谱，他现在没有精神错乱简直是奇迹。家庭医生把他转诊到内分泌专科医生，后者在他电子病历里面发现被遗忘的良性皮肤病变的记录。这位专科医生考虑卡梅隆可能患有一种罕见的遗传综合征，其特征包括肿瘤，激素异常，皮肤病变以及高血钙。
这个诊断看起来并不准确，但是一系列检查的结果却出人意料，其中包括一种垂体激素异常。我需要登录病历查看最初的检查报告。卡梅隆就这样看着我在不同的系统页面之间点来点去。过了几分钟，我意识到只是去找到我需要的检查报告就已经花去不少时间。最终，我放下鼠标，让卡梅隆躺到检查床上开始查体。完成后，我们再一次坐在我的小电脑旁边，告诉他我的想法。卡梅隆患有甲状旁腺瘤，就是它造成了钙水平异常，治疗方法是手术移除。我拿出一支笔一张纸，开始画图解释手术方式。但是当前要进行的第一步是控制住血钙水平。垂体激素异常代表有可能同时存在一个垂体瘤，而他也有可能患有一种罕见的遗传病。我告诉卡梅隆，对于最后一种可能我并不太确定，所以我需要再安排一些检查，我也会从我们医院的其他专家那里获取第二意见。
用三十分钟解决卡梅隆的问题实在是有些仓促。我们早已经超时了，后面还有其他患者在等着。除此之外，我还是需要把我的诊断结果，以及下一步治疗计划录进病历系统。
“还有什么问题吗？”我问道，希望他没有任何问题。
“信息量有点大，”他说：“我自己感觉挺好的，突然这么多信息很难消化。”他看着我，希望我能再解释解释。
我犹豫了一下，回复：“等检查结果出来之后我们再谈吧。”
过后我想到刚才的回复太敷衍了。我很想把电脑放到一边，搞清楚他听懂了多少，又有哪些是不清楚的。我想多了解这个人，想跟他产生一些情感上的连结。但是我还有就诊记录要写，还有等候多时的患者要看。
现代医学其实就是我们人类与复杂系统对弈的现实写照。科学技术毋庸置疑会继续提高我们诊断疾病的能力，帮助我们窥探人类身体和大脑的更多细节，提供更多治疗方案。科技能帮助我们记录全部信息，但是并不能帮我们理解这些信息。不可避免的，科技会制造更多噪音和更多不确定性。
-Davide Bonazzi-
也许有这么一台电脑，可以根据约翰·卡梅隆的皮肤病史和高血钙检查结果，提示我注意要考虑某种遗传疾病。但是我们的系统却无止尽的提醒可能存在的关联，提醒多到我们产生信息倦怠。仅仅是日常开处方就能激活无数种警告，绝大多数都是没有意义的提醒，但是仍然需要人工核对分类。这样只会给治疗带来更多问题，需要更多决策，并没有帮医生减少工作量。所需的知识和能力呈指数级的增长，增长速度已经快到没有任何一个人类能够掌握全部信息，甚至超过了现代技术能帮我们管理信息的上限。医生和患者最终需要的是能够能把医疗服务简化，而不是复杂化的系统。这只能通过加强，而不是弱化人类之间的连结来实现。
上一次门诊后大概一两周，我给卡梅隆打了电话，告知他化验和检查结果。影像学检查发现他脖子左侧有一个甲状旁腺瘤，可以简单的通过手术切除。基因检查结果显示他没有我们担心的遗传病，大脑影像检查也没发现垂体瘤。
我现在有更多时间回答他的问题了，于是我就让他放开问。然而就在我回答完问题，准备结束通话时，我停了一下。我问他有没有注意到在门诊的时候，我在电脑上花了多长时间。
“当然了，我理解的。”他说，“我也有过类似的情景。我知道你只是想找到你需要的信息，实际上我当时就想别说太多了，我知道你很忙，但是我需要你查到你要的信息，我希望我能配合你，而不是打扰你。”
听患者这样说很让我心疼。在“获取准确的技术解答”和“更多的医患互动”之间，卡梅隆被迫选择了前者。我问他“有过类似的情景”是什么意思。他说，作为建筑监理，他一半的时间需要面对电脑，另一半需要面对各式各样的人。当前他的工作是监督一所38户公寓小区的施工建设，包括查询大量信息，录入检查数据等等。但同时他又需要和很多人沟通。“我必须去现场，我要检查施工进度，和公司的雇员及其他公司的承包商沟通。”
他能利用的科技在最近几年变得越来越高级。“现在有云端质控软件，我们可以记录一件项目不同阶段的信息。我可以用这些信息检验进度和质控质量。我们还有延时相机，这样就可以查询过去我们可能错过的一些内容。”技术变得更加精确，但是同时又将所有事情都变得更复杂，花费时间更长。他对技术的纠结和我并无二致。
卡梅隆对这件事的态度挺明达。他和大大小小，使用不同系统的公司都合作过。没有这些科技辅助，他也无法工作。尽管如此，他却说：“过去几年我必须用的所有这些不同的科技产品，iPad上的这些应用程序，理应为我服务，让我的工作更加轻松。但是这些东西要么太慢，要么太卡，要么就需要人工录入一堆信息，效率太低。” 他合作的承包商被监理系统发出的警告邮件搞得焦头烂额，比如：“你需要提交这个，那个项目进度落后了，你没赶上进度之类的。”项目负责人，建筑监理还有承包商最后只有说：“这就过分了啊。这么多邮件咋看，这是在搞笑吗。”于是大伙就选择全盘忽视。然后所有项目停滞不前。再然后就是你拿起电话，回归传统。这是人跟人打交道的行当。
他继续说道，“在没有和我磨合一小时，我不会让任何人和我合作。我必须跟这些人亲自接触才可以，他们也一样，必须知道我这个人是谁。几百万年来，人类进化至今，人与人之间的连结都是通过观察对方的脸，使用面部表情来实现的。”
我和很多专家都谈过，但是卡梅隆也许是这其中最聪明的一个。我们的网络连接和人际连结之间存在不可避免的冲突，他接受这件事实的态度令人感到莫名的宽慰。我们可以重新调整和优化我们的系统，但是我们却无法做到，在这些互相冲突的关系之间找到一个完美平衡点。我们只能保证人们总是记得把眼睛从屏幕上挪开一会儿，看一看旁边的人，面对面，同事看看彼此，医生看看患者。
我再一次见到卡梅隆时是他手术当天。他躺在病床上，在手术室门口等待被推进去。床头有台显示器，上面标记着我接下来需要做的术前安全检查。
我跟卡梅隆握了握手，他向我介绍旁边那位坐着的女士是他太太。他们略微紧张地笑着。这是他第一次接受麻醉。我告诉他们参与手术的成员，以及大概的手术流程。就在我准备在显示屏上确认术前安全事项时，我突然犹豫了一下，我想起来上一次见到卡梅隆，我也是这样转过身，只给他留下了我的背影。
“我们一起过一下这些安全注意事项吧。”我说道。
我调整显示器的角度方便他们也看到。我们三个人一同确认了他的病历更新无误，他身上标记的手术部位也是正确的，然后我审阅了他的药物过敏情况。他的肩膀逐渐放松，他太太同样逐渐放松下来。
“准备好了么？”我问卡梅隆。
“准备好了。”
作者：Atul Gawande|封面：Davide Bonazzi
译者：五月、Root、杜璇、Erafat
审校：Erafat|编辑：EON
原文：https://www.newyorker.com/magazine/2018/11/12/why-doctors-hate-their-computers
