1、黑色素的起源
黑色素是机体内的生物滤光器，能吸收大部分有害的紫外线，保护和减轻由于日光引起的急性和慢性皮肤损伤。人类合成黑色素的细胞，称为黑素细胞，独此一家，别无分店，它来源于胚胎形成早期时的神经嵴。
在胚胎形成早期，原始的黑素细胞就开始向表皮方向移动了，但此时的黑素细胞并未成熟，既没有树枝突，也没有黑色素产生，直到胚胎4～6月时，黑素细胞才形成树枝突，并能合成和输送黑素小体到表皮。成熟的黑素细胞，形态有点象一只倒立的章鱼。
正常状况下，黑素细胞位于表皮基底层，每8-10个基底细胞中就嵌有一个黑素细胞，它再通过树枝突与四周数十个角朊细胞相联系，构成一个表皮黑素单元（又称黑素细胞角朊细胞单元）。每个成熟的黑素细胞都有两个或多个树枝突，能输送黑素小体（黑素细胞内制造黑色素的细胞器）到表皮。
不同肤色的人黑素细胞数量是相同的，不同的只是产生黑色素的多少，此外白种人的黑素细胞内不能形成Ⅳ期黑素小体，黑种人黑素细胞内则有大量的Ⅳ期黑素小体，黄种人则介于其间，肤色差异其实是由黑素细胞合成黑素的能力所决定。
2、分化
肉眼可见的各种黑痣、黑斑、黑色素瘤在微观下可以粗分为两类，一类有黑素细胞增多，另一类没有黑素细胞增多而仅有黑素生成增多。前者包括良性的色素痣和恶性的黑素瘤，后者主要见于雀斑、黄褐斑、Becker痣、黑变病、炎症后色素沉着等。
3、色素痣
它的本质是黑素细胞增多形成的良性肿瘤，黑素细胞常往下扩散到表皮真皮交界处甚至真皮层内，偶尔还会跑到皮下脂肪的纤维间隔。色素痣中的黑素细胞可以聚合成巢状，但远没有恶性黑素瘤那么密集，很少侵入表皮，其分化良好，无炎症反应，所以局部很少有痒、痛、热的感觉。
依据黑素细胞在皮肤内的位置可以分为交界痣（黑素细胞在表皮真皮交界处）、混合痣（除位于交界处还分布到真皮层内）、皮内痣（完全位于真皮内）三类。又可依据发生时间分为后天性普通痣（发生于儿童及青年期）和先天性痣（出生时即见）。
形态方面，它可以表现为平坦光滑的斑点、也可表现为丘疹、结节及粗糙的乳头瘤状皮损，可以逐渐增大，但增大到一定程度后不再变化，直径小于6mm，左右对称，边界清楚，色泽均匀，可呈棕色、黑色、蓝黑色、暗红色、淡黄色乃至正常肤色，不会自然消退。
色素痣虽然有恶变倾向，但概率仅约为1/1000 000，大多不必要预防性切除，若不在摩擦部位，仅注意观察就行了。某些先天性痣恶变概率较高，如直径大于20cm的先天性巨痣，约有10%的恶变概率，但要注意的是小孩的先天性痣尽管经常都增生得很严重，表现的很恶，但大都还是良性的，有自愈倾向，仅对出现恶变倾向的才需及时切除。
痣恶变一但出现，常有以下五个特征的一个至多个：
1、变得不对称（Asymmey）；
2、边界不规则（Borderirregularity）；
3、颜色变得不均匀（Colorvariegation）；
4、直径大于6mm（Diameter>6mm）；
5、增大，隆起，有结节，易破溃、出血、周围出现卫星状的色素点。（Elevation）；
有上述情况应到皮肤科就诊。
4、恶性黑素瘤
恶性黑素瘤大多是成年后新发的，在正常皮肤上出现黑色损害，或原有的色素痣短期内扩大、色素加深；国内资料统计约有一半左右恶性黑色素瘤发生在色素痣的基础上，一般由发育不良的痣或由先天性痣、后天性普通痣演变而成，可侵袭表皮和真皮及皮下组织、淋巴管。黑素细胞缺乏成熟现象（分化不佳），可导致真皮层带状炎症浸润，所以局部常有痒、痛、热感觉。
恶性黑素瘤可粗分为两大类：原位性恶黑和侵袭性恶黑。大多数恶黑首先在原位呈放射性生长，然后才发展为侵袭性生长。
还有一类恶黑因常规HE染色中无明显黑色素可见，故称为无黑素性恶黑，虽然罕见，但死亡率更高。
原位性恶黑包括
①恶性雀斑样痣（几乎均见于暴露部位如面部，一般存在10～15年，面积达4～6cm2才侵袭）；
②浅表扩散性原位恶黑/Paget样原位恶黑（白人中最常见的恶黑，常见于非暴露部位如牙龈、背部、小腿，从鳞屑性斑片经1～2年发展为侵袭性结节，典型皮损边缘多为扇型，常见色素减退区，整体直径一般小于2.5cm2，但发生侵袭性生长时，其速度较恶性雀斑样痣迅速得多，往往在1～2年即出现浸润、结节、溃疡或出血）；
③肢端原位黑素瘤（国内报告也以此型为多见，好发于手指足趾及足跟，如病变位于甲母质，则甲及甲床可出现纵形色素条纹，此型在原位生长时间较短）。
甲周色素沉着（Hutchinson 氏征）
侵袭性恶黑除了包括上述三型从原位侵袭生长而来外（侵袭性生长后分别称为恶性雀斑样黑素瘤、浅表扩散性恶黑、肢端黑素瘤），还有一型不需经历原位期而真接进入侵袭期的，称为结节性恶黑，占全部恶黑的3～4%，此型在身体任何部位均可发生，但最常见于足底，从开始的黑青色隆起性斑块、结节很快扩大、进展为菜花样的结节、溃疡，很快可发生淋巴管转移，即使在转移前接受治疗，5年存活率也仅为50～60%。
无色素性恶黑多见于女性，发展快，约有2/3可转移，转移后常不见原发灶。
恶性黑素瘤目前全球发病率每年以3%的速度增长，但在不同肤色人群中存在差异。美国在1994年发病率30/10万人，但到2014年已上升至超过60/10万人；发病率最高是澳洲昆士兰，其中又以Clet族人最高；我国50～95年文献统计本病仅有808例，1963年上海统计发病率是0.07/10万人，目前大约0.8/10万人。
数据显示，黄种人的发病率远低于白种人，临床上也以非爆光部位的肢端型为主，中国患者的恶性黑素瘤3/4发生在肢端，又有1/2的肢端型恶性黑素瘤累及指趾甲，表现为宽度大于3mm甲下黑斑，常扩散累及甲根部或甲游离缘，黑斑在短期内变宽且颜色加深；与之相反，白人以浅表扩散型为主，这型与日晒尤其幼年孤立的严重晒伤事件密切相关，但与日常生活长期、慢性日晒关系不大，一生中如果被晒伤五次以上，得黑色素瘤的机会翻倍；如果儿童期晒伤，风险比成人更大。
5、常见误区
①防晒就能预防恶性黑素瘤？
不全对。日晒导致的恶性黑素瘤多见于白种人，白种人的黑素细胞内不能形成成熟的Ⅳ期黑素小体，日晒后易引起黑素细胞分化不良式生长。对于黄种人而言，比防晒更重要的是观察耳后、背部、屁股缝、口腔黏膜、足底、手掌、指趾甲等较隐蔽部位的色素痣，对易磨擦区域的色素痣可作预防性切除。
②可以用激光消除色素痣吗？
很多美容院甚至医院有使用二氧化碳激光消除色素痣，这其实是风险很大的行为。如前所述，色素痣底部的黑素细胞是分散的，仅少量形成细胞巢且深度不一，通过激光无法完整清除，浅则复发，深则留疤，搞不好还增加恶变风险。对色素痣一般无需治疗，如有美容需要，可作手术完整切除。
③临床诊断早期恶性黑色素瘤需要做前哨淋巴活检吗？
不需要。原位黑素瘤,T1a黑色素瘤,或T1b黑色素瘤≤0.5毫米，扩散到淋巴结或身体其他部位的风险非常低，此外，早期患者，范围小于1cm的黑素瘤手术切除后5年生存率达到97%，早期行前哨淋巴活检并不能进一步提高生存率。
④不同部位的痣与命运有关吗？
这个级别的问题本来是不应该出现在我的科普文章中的，但很遗憾，用百度搜索“痣”，你会发现满眼的“痣相”、“命运”之类的软文和图片。痣长成什么样子、长多少、长在哪里当然与风水命理无关，目前科学上仅发现痣和激素水平有潜在关联，性激素水平可能影响痣和乳腺癌的发生，皮肤上痣越多的女性罹患乳腺癌的风险越高，但也仅是轻度增高而已。
部分参考文献：
Association between Cutaneous Nevi and Breast Cancer in the Nurses’ Health Study: A Prospective Cohort Study.
Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. American Academy of Dermatology.
J Am Acad Dermatol
. 2011 Nov;65(5):1032–47.
