“闯祸”的红灯
伦敦帕丁顿车站修建于1854年，是伦敦八大火车站之一，也是国家铁路局与伦敦地铁的铁路车站，大西部铁路在伦敦的终点站。
1863年，帕丁顿车站开始为伦敦地铁服务，成为大都会铁路（世界上最早的一条地铁）的终点站之一。现在，多条铁路线、三条地铁线和一条机场快线交汇于此，交通十分便利。
交通高峰期突发列车相撞事故
1999年10月5日清晨，伦敦帕丁顿车站像往日一样迎来了每天的晨间交通高峰期，整个车站繁忙而又有条不紊地运行着。
新近取得驾驶资格的司机迈克霍德早早就坐进了列车的驾驶室。这一天，他将驾驶这趟列车前往威特郡的贝德文，列车上载有147名乘客。
8时06分，迈克霍德接到发车指令后，启动机车并向站外驶去。接下来，他驾驶的列车需要跨越三条不同的铁路线，才能进入正常行驶轨道。因为正值交通高峰时段，每小时约有50趟列车进出车站，所以这一段行程可以说具有一定的挑战性。
与此同时，一趟从英国西部的斯特劳斯车站开出的柴油动力高速列车正向帕丁顿车站驶来。这趟列车上共载有421名乘客，正在以超过120千米的时速行进，距离帕丁顿车站大约还有4～5分钟的行程。
2分钟后，也就是8时08分，迈克霍德驾驶的列车已行驶了将近2千米，列车已跨越了一条行驶轨道，即将跨上另一条。此时，柴油动力高速列车距离帕丁顿车站只剩下约5千米。
这时，负责监看车站交通状况的信号员发现，迈克霍德的列车驶过SN109信号灯时，这里显示的是红灯，是不允许通过的。起初，信号员并没有过于担心，因为在此之前也曾发生过这样的情况，当司机发现自己的错误后自然会停车。但是，出乎人们意料的是，迈克霍德闯过红灯后并没有及时停车，而是继续向前驶去。
信号员急忙向迈克霍德发出“呼叫紧急停车”的信号，并试图将指示给柴油动力高速列车的信号灯指令改为红灯。但一切努力都为时已晚，迈克霍德驾驶的列车高速驶入了即将进站的柴油动力高速列车行驶的轨道，两班列车以超过200千米的总速度相撞。随即，一团巨大的火球吞噬了车厢……
撞车事故发生后，消防队员迅速展开救援，但由于列车脱轨倾覆起火，车厢严重扭曲变形，现场到处燃着熊熊火焰，浓烟滚滚，救援工作进展困难。消防队员花费了5个小时的时间才扑灭大火，解救出被困的乘客。但此时，许多遇险乘客已经永远离开了这个世界……
这就是当时引起世界震惊的英国伦敦帕丁顿车站列车相撞事故。此次事故是英国有史以来最严重的铁路灾难，共造成70人死亡，150多人受伤，两班列车彻底损毁。
设计缺陷导致惨剧发生
英国是最早修建铁路的国家，早在1825年，英国便建成了世界上第一条铁路。作为世界上历史最悠久的铁路系统，英国铁路已经运行了近两个世纪。如今，英国铁路线的总长度约为37015千米，火车已经成为英国人生活中最重要的交通工具之一。据统计，英国每年有7亿人次乘坐火车。正因如此，英国人对帕丁顿车站列车相撞事故的发生感到极其震惊与恐慌。一时间，关于灾难起因的各种传言和猜测纷起。英国铁路安全部门和伦敦警察厅受命成立联合调查组，对此次事故展开了调查。
调查人员首先对事故现场进行了详细的勘察，仔细检测了列车残骸碎片，排除了人为破坏的可能性。鉴于事发前迈克霍德驾驶的列车曾擅闯一处红灯信号，最终驶入柴油动力高速列车所行驶的轨道而造成惨剧，调查人员因此将调查重点放在了这辆列车上。
调查人员起先怀疑是列车的刹车系统故障所致。但是，他们在列车中找到了受损的刹车系统残骸，经过检测后未发现其故障迹象。那么，是不是列车的自动警报系统发生故障了呢？
为防范司机擅闯红灯信号，列车往往配备有自动警报系统。当列车接近红灯或黄灯信号时，自动警报系统的显示屏会闪烁，并发出警报声。此时，司机需要按下确认按钮表示自己收到这一警报。如果司机没有按下按钮，列车的自动刹车系统就会启动，迫使列车自动停车。假设事故发生前，列车的自动警报系统出现故障，那么司机就有可能因为没有收到警报而忽略了前方的红灯信号。
随后，调查人员找到了迈克霍德所驾驶列车的列车事件记录仪。列车事件记录仪会记录自动警报系统所发出的所有警报，以及司机的反应。调查组人员发现，列车发车后经过了好几处信号灯，自动警报系统都发出了警报，这说明警报系统本身并没有发生故障。但是，司机在收到事发地的信号灯警报并按下按钮确认后，却没有刹车。这究竟是何原因呢？
帕丁顿车站现状
调查人员经过进一步的调查和分析发现，列车的自动警报系统存在设计瑕疵。警报系统只要遇到红灯和黄灯信号就会提醒司机需要查看信号，但要靠司机自行区分是可前进的黄灯，还是必须停车的红灯。调查进行到这里，事故的起因便只剩下了两种可能性——司机故意自杀，或者是看错了信号灯。
调查人员对司机迈克霍德进行了详尽的调查，大量证据显示他并非故意造成列车相撞。那么，是什么原因导致他犯下了这种低级错误呢？
英国铁路信号的标准构组是由一条直线四个灯号构成，但此处信号灯是反向L形，红灯在L的尾端，这种和传统铁路信号系统不太相同的设计存在缺陷，会使司机有时在视线内不能看到全部的信号灯。由于该信号灯位于一座灯号拥挤的高架跨轨信号杆上，再加上非标准的形状，使这个信号灯很难被司机看清。并且事发时正值早晨，斜阳反射在信号灯的镜片上，使红灯看似代表可以通过的黄灯。
至此，调查组人员得出结论：列车的自动警报系统和信号灯存在设计缺陷，致使司机误操作，最终导致了这场惨剧的发生。
普及推广“自动列车停止装置”
帕丁顿车站列车相撞事故的肇事原因查清后，英国铁路安全部门对不规范信号装置进行了统一整改，使之符合英国铁路信号的标准构组。同时，他们还改装了一些设置复杂、拥挤的信号杆，提高信号灯的辨识度。
针对列车的自动警报系统的设计缺陷，调查人员在建议对该设计缺陷进行改进的同时，还要求铁路系统安装能够消除驾驶失误的自动列车停止装置。如果一列火车擅闯红灯或行驶方向错误，该装置将激活列车上的刹车系统。这两项建议最终被英国铁路部门采纳，同时自动列车停止装置还在全世界范围内普及推广。有些国家还专门修改了《铁道事业法》，规定各铁路公司必须承担在铁路沿线安装自动列车停止装置的义务。
世界上没有绝对安全的交通方式，我们在安全方面所取得的进步绝大部分基于血的教训，铁路安全也不例外。如今，每年铁路事故造成的死亡人数还不到公路交通事故所造成死亡人数的1%，被公认为“最安全的交通方式之一”。
作者：卢江良 王源源
