药品带量采购带来哪些改变
从2001年公立医院实施药品集中招标采购到现在，这项制度实行了近18年。
2018年5月，国家医疗保障局正式成立后，密集调研了多地医改政策。其中，上海市的药品招标采购政策一直走在全国前列，具有重要的风向标意义。最近的国家的带量采购就在很大程度上借鉴了上海做法。
带量采购主要体现为三个方面：明确用量、及时付款、确保品质。
首先，本次集中采购的31种药品全部明确具体采购数量。每个品规的具体采购数量，由11个试点城市根据往年使用量的一定比例上报。明确用量可以给药品企业明确的销售承诺和预期，方便企业安排生产和销售，控制成本，同时保障采购结果落实。
从上海已经实施的三批带量采购的效果看，降价幅度明显，说明带量采购有解决药品价格虚高的潜力。
其次，带量采购明确要求采购方根据合同的约定及时回款，不得拖欠。上海更在补充文件中明确，签订购销协议后5个工作日内，先支付全部货款的50%。
作为基金管理者的医保部门，以支付者身份作为市场谈判主体，在发挥决定性作用的市场机制下，通过买卖双方博弈来确定支付价格，这是理念上的一个重大转变。其实质是重塑市场机制下的药价形成机制，及时付款有利于打消药企在钱款上的后顾之忧，促使其专注于药品质量。
最后，带量采购试点药品排除了没有通过质量和疗效一致性评价的药品，也就是仿制药需在质量与药效上达到与原研药一致的水平，确保药品安全性和有效性。
从上海经验看，地方自建的评价系统兼顾生产、检验、流通、环保各环节，药品不是简单的合格与不合格，而是有不同程度的打分。质量一样的情况下，选择价格便宜的。
丁锦希（中国药科大学教授）
降低药费支出，让百姓用上高质量、低价格药品是本次带量采购的基本指导思想之一。
此前，药品从生产到患者中间经过很多环节，每个环节都进行加价，导致患者拿到的药价远超过出厂价的几倍甚至十几倍，药品在医疗整体费用中占比一度超过60%。
近几年通过“两票制”、药品零加成政策、对“药占比”的控制等措施，药品费用占据比重有所减少。不过，由于医院作为采购主体，药企的销售费用主要花在对医院的推广活动中，不排除一些灰色、不合规的支出。这导致低价药品无人问津或无货供应，甚至出现药品“低价中标死、降价死”等现象，广大患者得到的依然是“价格坚挺”的药品。
现在，实行带量采购，将加大议价能力，封堵药品流通灰色空间，有助于药价回到合理区间。
从降价幅度来看，在过去的政府采购环节中，实际上已经出现过企业大幅降价、以价换量的市场行为。上海在前期已经做了三批带量采购试点工作，药价平均降幅在50%至60%之间。
根据测算，部分仿制药品的生产成本大概占销售价格的5%，这样的降价幅度我们认为企业是可以接受的。以正大天晴公司为例，该公司乙肝药恩替卡韦降价超90%，由于改换大包装，削减了传统营销投入，虽然中标价低，但企业仍有利润空间。
另外，患者在用药选择方面，以前不是国产普通仿制药就是进口原研药，随着带量采购以及国家药品一致性评价制度的推行，国产药质量会逐步提高，甚至有一些能替代进口药品。从长远来看，带量采购能帮助患者“吃该吃的药，吃更便宜的药”。
“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代以前的七票、八票，减少流通环节，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。
“药占比”：即患者在看病过程中，买药的花费占总花费的比例。
赵衡（新浪医药作者）
自2015年以来，我们已经在药品采购领域探索“以量换价”模式。但是，在医院具体落实中遇到不少问题：比如，采购的药品到了各医院后，受制于“药占比”和医院的自身利益，医院在实际使用中常规避低价药;药品的招采和支付方分离，医保被动支付，对药品价格和药品是否使用合理缺乏干预能力。
带量采购并非简单延续之前的以量换价模式，而是拿出11个重要城市的药品市场联合采购来和药企谈判，决策权的上移倒逼医院对药品的收入依赖将不得不逐步降低。
一些新的情况值得注意：
对于医生来说，医生处方权势必受限明显。无论是国内药企的“带金”销售还是外资药企的学术推广，本质都是将医生的利益捆绑在药品上。带量采购实施后，医院和医生从药品流通过程中获得利益的机会下降。
后续还需要政策能够持续提高医疗服务收入并引导医生的阳光收入，通过更多更细致的具体措施，解决医生的经济动力问题。按照带量采购文件要求，通过降价节省的医保费用，也将用于“探索合理的医生和护士激励机制”。
对于医院来说，医改已经强制要求公立医院取消药品加成，药品部门成为医院的成本中心而非利润中心;降低“药占比”，降低医生对病人开药的冲动;减少不必要的药品开支，降低药品耗材比则有助于提升医院运营的效率，从而降低医疗资源的浪费。
但是，公立医院的服务性收入长期以来维持低价，快速降低成本的难度较大。这涉及医药企业、患者、医疗机构、医生等各方利益的深刻调整，还需要在医疗、医药、医保“三医联动”方面出台更多更完善的配套措施。
田加强（医药行业分析师）
从短期来看，带量采购改变了多年以来医药企业习惯的商业模式，中标企业面临的降价压力较大，这将促使药企不得不尽快转型，降低成本，保证利润。
具体来说，对于依靠代理商的生产企业而言，以往药品出厂价往往是终端价的30%40%，带量采购之后，无需通过代理商，因此只要降价幅度不超过60%～70%，一般不影响这些企业的净利润。
对于自己组建销售团队的药企，带量采购下，中标药品不需再去攻关医院，销售团队也不需要养很多人。这一部分节省的费用至少占药品价格的30%左右。也就是说，如果降价不超过30%，企业净利润甚至有可能上升。
此外，中标企业大部分是“原料药+制剂一体化”企业，药企可以提前布局，以较低价格采购大量原料，提前锁定成本，这些因素都可以对冲药品降价的影响。
我们不光要看到中标价下降，还要看出厂价。在上海试点过程中，有些企业出厂价甚至是上涨的。当时，试点中也有企业因为中标价格低而宁愿放弃上海市场。但此次11个城市的药品采购预计影响全国30%的药品市场，药企愿“以价保量”是大概率事件。
从长期看，带量采购对提高行业集中度、优化药品流通秩序具有重要意义。
目前，我国5000多家医药生产企业中，几乎90%为中小型企业，这些企业普遍存在品种雷同、创新研制能力及制剂水平低下的问题。新政下，技术、质量管理较弱的中小药企可能会受到很大冲击。能够从长期降价压力中走出来的药企，需要有更丰富的产品线布局，且集中于原料药和工艺能力维度。
我建议，药企应尽快转型，避开扎堆仿制药，走创新药物和仿制药品牌化的道路，只有具有持续研发创新能力的公司才能抢占到更为丰厚的利润。
总之，通过带量采购整体上对促进医药生产行业回归产品的质量、技术等良性发展轨道有积极作用。
万宏蕾/采访整理刘章丰/设计
来源：《瞭望东方周刊》2018年第49期
