试药新生
国际新药进入中国的脚步正在加快
下午5点，接受了新药临床试验第四次用药后，齐军很快办理好了所有手续，从中山大学附属肿瘤医院（以下简称中山肿瘤医院）顺利出院。
作为一名晚期肺癌患者，齐军对新的治疗手段保持着谨慎的乐观。
“前面两次用药的结果都不错，但愿今天这第三次检查也能有一个好结果。”他告诉《瞭望东方周刊》。
就在4个月之前，齐军还曾因大出血收到病危通知书，挣扎在死亡线上。如今他的信心和希望，来自于全球制药巨头美国默沙东公司的一款PD-1药物，目前其正在中国进行上市前的临床试验。
事实上，早在2014年，这款名为Keytruda（中文名：派姆单抗）的药物就被美国食品药品监督管理局（以下简称FDA）授予“突破性治疗药物”资格，批准用于治疗局部晚期的或转移性黑色素瘤。2016年10月，Keytruda获得FDA批准，用于治疗肺癌患者。
在中国，像齐军这样罹患癌症急需新药的患者不在少数，而像他一样能在生死存亡的紧急时刻，通过药物临床试验，提前使用新药，控制病情，延长生存周期的幸运儿则少之又少。
“在新的一年里，我们要继续深化药品器械医疗审评审批的制度改革，全面解决积压的矛盾，进一步激发医药产业的活力。”2017年2月27日，国家食品药品监督管理总局局长毕井泉在全国两会新闻发布会上公开讲到。
一个事实是，国际新药进入中国的脚步正在加快，国产创新药物的研发也在不断加强，对于许多重症患者来说，通过试药获得新生的机会正在增加。
尝遍了所有的药
2014年10月，偶尔咳几声的齐军竟然在咳出痰中发现了血丝，一股不祥的预感向他袭来，让他觉得情况可能不太好。
30日，齐军到当地的医院就诊，被诊断为肺癌。医生告诉齐军，病情已经发展到了中晚期，无法再通过手术治疗了，只能化疗。
对于刚过花甲之年的齐军来说，这个消息无异于一个晴天霹雳，“当时整个人一下子就懵掉了，不知道该怎么办。”
由于错过了最佳手术治疗时期，齐军的病情能不能得到有效控制，甚至能活多长时间，都要依靠化疗药物了。
根据自己的经济状况，齐军的首选用药肯定是在医保目录的药物。但是，药物用上之后，医生很快发现效果不好，建议换更好的药。
“新药不在医保目录，价格又很贵，好在效果还可以。”齐军告诉本刊记者。
悬着的心还未放下，齐军很快就对新药产生了耐受性，效果越来越不明显。他不得不再换其他的药。
几次三番下来，齐军几乎试遍了市面上所有对症的抗肺癌药物，前后一共换了七八种药。
尽管如此，还是发生了极为凶险的情况。2016年12月，齐军服用了新换的药物之后，突然出现了大出血，当时情况特别危险，抢救的过程中，医院已经下达了病危通知书。
为了有一个好的养病环境，齐军甚至还曾跑到峨眉山上住了两个月，并通过中药调理身体，希望增强自身免疫力。
“可以说，从2014年查出来，两年多的时间里，医院换了好几家，钱花了几十万，药也基本上用遍了，但始终没有找到效果显著的治疗方法。”对此，齐军非常无奈。
事实上，在中国，每年都有70万像齐军一样罹患肺癌的患者。他们中有超过66%之众，在初诊时就已经失去手术机会，只能通过化学药物控制病情，延长生存时间。
2013年，全国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤登记年报》显示：肺癌居全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病第一位。
北京市肿瘤防治办公室的公开资料则显示：2012年北京市共报告肺癌新发病例8220例，占恶性肿瘤新发病例的20.39%。
“从上个世纪90年代中期开始，肺癌已经成为中国发病率和死亡率都是最高的肿瘤。”中国临床肿瘤学会（CSCO）秘书长、中国人民解放军第八一医院副院长秦叔逵接受《瞭望东方周刊》采访时称。
对于众多的肺癌病人来说，新药是其生存的重大希望。
该不该信任新药
就在齐军束手无策的时候，一条新药临床试验的消息传来，令他重燃希望。
2016年12月的那次大出血发生之后，齐军曾转到四川大学华西医院就医。
“医生了解到我的情况之后，建议我参加新药临床试验，寻找新的有效药物。”齐军说。
当时除了试用新药，已经没有其他的办法了。
“与其等死，不如赌一把，死马当成活马医吧。”齐军抱着试一试的心态报名参加了华西医院的一项新药临床试药。
而就在此时，广州的亲戚告诉齐军，中山肿瘤医院一项已经在境外上市的药物正在做国内上市前的新药临床试验，建议他也去试试。
齐军了解到，中山肿瘤医院参与临床试验的Keytruda已在境外上市销售，在香港就可以买得到。这大大减轻了他的顾虑。因此，他决定先去广州试用更加安全、效果也更明确的新药。
同样罹患癌症的张兰在更早的治疗阶段就遇到了这种机会。
2016年，张兰总觉得鼻子不太舒服，但也没有太在意。“自己感觉平时身体挺好的，就以为是感冒了，吃了点药。”她告诉《瞭望东方周刊》。
但鼻塞的问题一直不见好转，张兰心里不免有些狐疑，于是就到医院作了全面的身体检查，结果被诊断是患了淋巴癌。
张兰的主治医师告诉她，刚好有一款的新药在肿瘤医院的血液科作临床试验，通过微信公众号“找药神器”可以了解详情及报名，非常适合她的病情。
第一次听医生介绍新药临床试验时，张兰和家人非常犹豫，“担心新药本身不安全，也担心新药没有效果耽误了病情。”
但是医生告诉张兰，虽然这在中国是一种新药，还在做临床试验，没有被批准上市，但它在美国已经非常成熟了。张兰最终决定参加临床试验。
招募难不难
对药企来说，新药临床试验申请通过之后，才能进行志愿者的招募。通常，临床试验参与者的招募主要有两种途径，一种是通过医生对相关患者的推荐，参与到临床试验中来。一般而言，承担某一新药临床试验的医院，都是在试验药物所治疗的病种方面有专业特长，病源充足，因此参与临床试验的医生也会在接诊的过程中，推荐合适的患者参加试验。
另一种则是通过各种传播渠道，面向大众更广泛地招募参与者，比如微博、微信、网站等自媒体；医院的招募广告；以及通过中介机构进行招募。
“能够做成的临床试验，肯定都是按照计划招满的。但是因为创新药针对的病种不同，有时招募也会碰到问题。”阿斯利康（中国）临床研究部总监顾娟红告诉本刊记者，因为单个药企或医院能够触及的资源有限，不少制药公司会委托诸如上海捷信医药科技股份有限公司（以下简称捷信医药）这样的第三方机构，更广泛地招募参与者。
实际上，对多数药企来说，捷信医药这样的第三方机构能撬动更多的医院医生资源，也拥有更广泛的患者数据库资源，并且有更多传播渠道资源。
秦叔逵强调，对于一些对人体损伤不大的药物，各方会按照自愿参加的原则，招募一些健康的受试者，并支付一定的报酬。但是对于抗肿瘤类的药物，本身具有一定的毒性，一般不会对健康人使用，除非已经明确知道同类药物或者之前的试验证明其对正常人的身体影响不大。在临床试验开始前，与临床试验参与者相关的权益、安全和健康问题都需要经过当地伦理委员会的审查后才可开展。
“所以抗肿瘤类新药的临床试验中，基本上没有健康的受试者。且参与试药的病人通常是经过常规治疗效果不好的，而新药一般在安全性、有效性方面要明显优于传统药物。”秦叔逵说。
而不管通过哪种途径，并不是所有招募来的志愿者最终都能够顺利参加临床试验，还要看各项身体检查指标是否符合试验的受试者入选标准。
“只有符合入选标准的志愿者才有机会参与试药。这也是对受试者的生命健康负责。”秦叔逵解释说。
临床试验也是一种治疗方式
“许多参与临床试验的患者确实会有顾虑。”中山肿瘤医院肿瘤内科医生方文峰在接受《瞭望东方周刊》采访时称。
在他看来，主要是因为社会普遍对临床试验缺乏必要的了解，尤其是当医生主动介绍病人参加时，很多人会错误地认为是要把病人当作“小白鼠”进行试验。事实上，在欧美国家临床试验已经成为了一种新的治疗方式。
“2014年我们招募过一个临床Ⅰ期的项目，在中国招募12名健康的白人作试验，一开始以为很难，没想到我们接触的外国人还挺愿意参与的，都是些普通人，像舞蹈老师、白领等等，甚至还有来中国玩的游客参与了这个项目。”捷信医药总经理林峰告诉《瞭望东方周刊》，他本人目前也参与了上海第六人民医院的脂肪肝临床试验。
“通过这次试验，我对临床试验有了切身的体会，也真正地感受到了研究医生无微不至的关怀和定期的随访提醒，而我自己的脂肪肝有了大幅改善。”林峰说，他还让自己的儿子参与了自闭症康复治疗健康儿童对比组数据采集的临床研究。
“儿子去了，接受了很多认知评分，玩了不少玩具，也紧张地接受了脑电波的检查。这是一个有趣的体验，医生发现儿子的精细能力有待提高时，还主动送给我们一些贴纸书，儿子很喜欢。我们也从更加专业的角度认识了儿子，从而更好地帮助他成长。”他说。
捷信医药提供给本刊记者的数据显示：少于1%的美国人正在参加临床试验，但72%美国人表示非常乐意参加。
方文峰也认为，在肿瘤治疗中，参加新药临床试验应该成为新的治疗选择。美国NCCN癌症治疗指南对于任意肿瘤治疗也是首先推荐参与临床研究。“因为对于癌症患者来说，能够提前使用新药，就是跟时间赛跑。”
对林峰来说，带儿子参加临床研究的目的，一方面是基于对临床的认知和对项目的好奇，另一方面也希望儿子能从小为医学进步作点贡献。在他看来，人类生存寿命的延长和生活质量的提升在很大程度上是由于医学的进展，甚至在某种程度上说是由于新药的研发，而新药的研发是离不开在少数特定人群作临床试验，从而证明药物是安全有效的，继而推广到广大人群，造福大多数。
“很难想象，没有这些‘临床试验受试者’的参与，我们的癌症如何能攻克？我们将来老了，老年痴呆症又如何能有效治疗？”林峰说。
严格筛选受试者
而国家和医院有一整套的程序和方法规避临床试验的风险，确保试验安全。
目前，在中国进行临床试验的新药包括国产的创新药、仿制药和在国外已经得到验证有效或已经上市的新药。
“按照我国的法律规定，即便是已经在国外上市的药在中国上市之前，也需要通过临床试验来证明同样对中国患者有效。”秦叔逵说。
按照有关规定，每款新药在进行临床试验之前，都必须向国家食品药品监督管理总局（以下简称国家食药监总局）提交临床前研究资料，“这些资料包括药品处方组成、制造工艺和质量检验结果，首先确保其安全。”秦叔逵解释道。
同时，具体的临床试验机构也必须经过国家药品质量监控部门的批准和认定。
“目前能在硬件和软件上同时满足国家规定试验要求的多数是医疗和科研水平都比较高的三甲医院，能够在试验的过程中提供最大的安全保障。”秦叔逵强调。
药品创新企业在新药通过国家的临床试验审批之后，要在全国选择多家临床试验中心，同时分期进行临床试验。比如，目前默沙东公司正在全国39家具有临床试验资质的医院，开展关于Keytruda治疗肺癌的临床试验。
“一般的临床试验分为三期，每一期的试验目的都不同，有的侧重于测试药品的安全性，有的侧重于测试有效性。”方文峰解释道。
在发布临床试验志愿者招募书之前，承担临床试验任务的医疗机构和药企必须制定出详细的试验方案、试验的监查、稽查和标准操作规程以及试验中的职责分工。
“试验方案从试验目的到受试者的入选标准、排除标准和剔除标准，选择受试者的步骤，再到具体的给药标准、临床观察和随访的操作规范、各项试验数据的纪录，都规定得非常详细。而且每个参与试验项目的医生、护士都必须经过培训。”方文峰介绍道。
以齐军为例，他到中山肿瘤医院报名参加临床试验之后，医生对他的身体状况进行了全面检查，详细了解了此前的治疗和用药情况，认为他符合PD-1的受试者入选标准，可以参与试验。
“在这个过程中，有大量报名的志愿者会因为不符合入选标准而被排除。有时候可能几千人里面才有一个人适合。”林峰告诉本刊记者。
免费的“馅饼”
在签订了临床试验知情同意书后，2017年1月30日，齐军第一次接受试验用药。此后每隔21天，他都要到中山肿瘤医院检查肿瘤的变化情况，并按照协议要求，配合完成抽血化验，并接受下一轮的药品注射。
在整个试验的过程中，试验药品和各项检查都是免费的，每次抽血还会发几百块钱的营养补助。
“我们要求药企不能因为试验结束了就给受试者停止供药。只要药品对患者的病情继续有效，试验用药就不会停。”方文峰强调。
到目前为止，齐军已经完成了第四次注射，前面的几次都非常顺利，检查结果也很好，他又重新燃起了对生命的希望。
而张兰则已经停止用药，“现在我已经感觉不到不舒服。停药前的检查结果显示肿瘤已经消失了。前两天我刚做了第一次复查，还在等结果，我希望会好。”
对于经济条件一般的齐军来说，临床试验的免费用药，大大减轻了他的经济负担。
“住院几天就花了1万多元，再加上平时用的药大部分不在医保报销范围之外，压力很大。”齐军告诉本刊记者，在前期两年多的治疗中，除去医保报销，他自己已经花费了30多万元，几乎到了极限。
在齐军看来，如果没有临床试验的机会，即便是他知道了国外有效果特别好的新药，自己也没有能力去买。他向本刊记者透露，他的朋友也刚被诊断出患了同样的病，“也是肺癌，他现在也在用Keytruda这个药。”
但与齐军不同的是，朋友家里经济条件要好一些，因此就托人自费从香港带药，每瓶（100克）2.9万元。
“不知道多少瓶才能把病彻底治好，但这个花费肯定不低，如果自费我可能会承受不起。”齐军说。
张兰也向本刊记者表示，如果不是参加了新药临床试验，获得了免费用药的机会，她的家庭也很可能会因病背上沉重的债务负担。
（应采访者要求，齐军、张兰为化名）
作者：王辉辉
来源：《瞭望东方周刊》2017年第14期
