分级诊疗的“四驾马车”
政策、模式、人才、技术是分级诊疗能否成功的关键
一大早，吃完早饭，63岁的李秀英（化名）就坐上了去社区卫生服务中心的公交车。15分钟后，她到达北京市高碑店社区卫生服务中心。
“最近睡眠不太好，来社区开点中药调理一下。”李秀英告诉《瞭望东方周刊》，现在她和身边的姐妹都知道“小病到社区”，“社区的报销比例高，也方便，医生还有耐心。现在没什么大病，我们都不愿意到大医院了。”
“小病在社区”正是国家医药卫生体制改革中分级诊疗的目标之一，希望借此解决“看病难、看病贵”问题，并减少患者的医疗费用负担。
近年来，为了推动这项改革，国家卫生计生委以医联体和家庭医生签约服务为抓手，不断深化改革，以期建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。
“我们的医药卫生体制改革能不能取得突破，关键就在于分级诊疗能不能成功。”中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏在接受《瞭望东方周刊》采访时说。
2013年7月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》明确提出，要研究推进基层首诊负责制试点，建立健全分级诊疗、双向转诊制度和机制。
自此，分级诊疗开始成为医改的重点工作之一。
随后，一系列旨在推动分级诊疗的政策密集出台，分级诊疗的顶层设计和制度建设开始逐步完善。
其中，分级诊疗的纲领性文件《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出了分级诊疗的目标任务，并指出提高基层医疗服务能力是分级诊疗的重点，要求各地通过建立医疗联合体、基层签约服务等手段，推动医疗卫生工作重心下移，优质医疗资源下沉。
国家明确规定了各级各类医疗机构诊疗服务的功能定位，要求地方在此基础上通过行政管理、财政投入等激励约束机制，引导各级各类医疗机构加以落实。
在这一政策的指导下，各省的卫生经费（省级政府在医疗卫生领域的财政性投入）投入开始大幅度向基层倾斜。例如，江苏省卫生计生委的公开数据显示：2016年省级财政投入基层卫生补助资金达91亿元，占当年全省卫生经费投入的94.68%。
“不仅是经费投入，从2014年开始，地方政府还统筹服务、人才、培训、设备、信息等各类优质医疗资源向基层下沉。”朱恒鹏说。
同时，基层签约服务、医保支付、医疗服务价格等配套保障制度也逐步完善。
以医保支付制度改革为例，国家卫生计生委要求地方通过完善医保的差异化支付政策，利用经济杠杆，促进医疗资源下沉，吸引群众到基层医疗机构就诊。
杭州等地在医疗共同体（以下简称医共体）内，探索推行医保基金按人头总额预付的支付方式。每年医保部门以医共体为单位核算好当年的医保支付金额，前期预付给医共体；年底结算，如果超支，由医共体内各医疗机构共同承担，若结余，则各机构按比例分成。“这样就能促使县级医院主动将医生、设备等医疗资源下沉，主动将适合在基层接受治疗的患者下转，带动和帮助基层医疗机构提升服务能力。”杭州市卫生计生委主任滕建荣告诉《瞭望东方周刊》。
2017年，湖南长沙开始推行按病种支付定额医保费用的支付方式，并公布了106个按照这一方式付费的病种。也就是说，对于列入这一付费方式目录的疾病，医保基金支付固定的金额。如果超支由医疗机构承担，结余则可算作是医疗机构的收入。
“对于诊疗技术成熟的病种施行按病种付费，有利于规范医院的医疗服务行为，从而达到控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效率的目的。”朱恒鹏评价道。
据本刊记者不完全统计，日前，全国已经有20多个省（自治区、直辖市）发文落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，探索医保支付方式改革。
此外，多地也在通过提高基层医疗卫生机构医保支付比例，也引导居民到基层就诊。
在2013年年初召开的全国医疗管理工作电视电话会议上，时任卫生部副部长马晓伟表示，2013年将通过建设医联体推动分级诊疗格局形成。
医联体被视作推动分级诊疗制度落地的有效载体。
“通过医联体内部各医疗机构的信息互通、资源共享和上下联动，可以充分发挥三级公立医院优质资源集中的优势，辐射和带动基层医疗服务能力提升。”滕建荣说。
2017年4月，国务院办公厅下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，对医联体建设进行部署。
这一文件规定，在不同地区建设不同类型的医联体。
在城市主要组建由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头的医联体或医疗集团，实现医联体内部的资源共享、检查互认、处方流动和服务衔接。
在县域则主要由县级医院牵头，联合乡镇卫生院、村卫生室组成医疗共同体。与医联体相比，县域医共体各医疗机构的联系更加紧密，可以看作是服务、利益、责任和发展的共同体。其中的核心是利益共同体，即医保基金支付以“医共体”为单位，整体核算。
同时，此文件支持公立三级医院发挥自身专科优势，以专科协作为纽带，组建跨区域的专科联盟；还鼓励公立医院面向基层、边远和欠发达地区，发展远程医疗协作网。
“国家层面已经明确了医联体建设的顶层设计，下一步的关键就在于地方抓好落实。”国家卫生计生委相关负责人在接受《瞭望东方周刊》采访时说。
以北京市为例。北京市卫生计生委的公开数据显示，目前全市共建立了52个区域医联体。
2013年，中日友好医院牵头与朝阳区的12家社区卫生服务中心和5家二三级医院建立了朝阳区东部医联体。该院医改和医疗发展办公室主任贾存波向《瞭望东方周刊》介绍，中日友好医院每年都会选派中青年骨干医生到社区卫生服务中心坐诊和带教，并定期开展针对基层全科医生的业务培训。
此外，中日友好医院还根据社区卫生服务中心的需求，开展4大慢病管理计划，并与社区共同整理出一套更适合社区和家庭病床使用的护理规范。
“较医联体建立前，12个社区卫生服务中心的门诊量均有增加，最高的增加了20%。一些社区医生甚至有很多‘粉丝’。”贾存波说。
杭州市则通过医联体建立双向转诊渠道和平台。杭州市卫生计生委要求参与医联体建设的三级公立医院拿出不低于30%的专家号，建立专家号源池，开通入院绿色通道，保证基层转诊上来的患者快速、便捷挂到专家号，随到随入院。
国家卫生计生委日前公布的资料显示：2017年，在全国321个分级诊疗试点城市，所有三级公立医院和1000余家社会办医疗机构参与医联体建设，医疗机构上转和下转患者例次持续增加。
前述国家卫生计生委相关负责人表示，2018年要力争在每个城市至少建成一个有明显成效的医联体。同时，他还强调，针对目前医联体建设中存在的“联而不动”等突出问题，将进一步强化医联体内涵建设、完善医联体运行机制、建立与医联体相适应的绩效考核机制，并完善落实配套支持政策。
2018年1月，国务院办公厅发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（以下简称《指导意见》）指出：全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”。
近年来，国家正在加快培养全科医生。
通过“5+3”全科专业住院医师规划培训、“3+2”助理全科医生培训，和从2010年在基层医疗卫生机构开展的全科医生转岗培训，中国全科医生的数量在2012?2016年之间翻了一番。国家卫生计生委的统计数据显示：截至2016年底，中国注册执业的全科医生达到20.9万人。
但要达到《指导意见》中提出的“到2030年每万人拥有5名全科医生”的目标，还有约50万人的缺口。
与人才培养同样关键的，还有全科医生服务模式。
“国家早就提出了全科医学及全科医生的概念，但一直没有建立全科医生服务模式。”一位要求匿名的业内专家告诉《瞭望东方周刊》。
那么，这些主要工作在社区、乡镇卫生院，甚至村卫生室的全科医生，究竟该如何当好“守门人”？
对这一问题，国家卫生计生委副主任曾益新在2018年1月的新闻发布会上表示：全科医生的重要任务之一就是通过家庭签约服务，为老百姓提供分级诊疗的转诊指导和常见病、慢性病的诊疗服务。
随着分级诊疗的不断推进和医疗卫生工作重心的下移，家庭签约服务已经成为全科医生的主要服务模式。
徐高洁是一名执业7年的社区全科医生。2010年，他通过转岗培训，从上海某三级医院的急诊转到上海东明社区卫生服务中心，成为一名社区全科医生。而自2012年上海推行全科医生家庭责任制以来，为居民提供家庭签约服务成了他最重要的工作内容。目前他的团队为2000多个签约家庭提供签约服务，其中需要特别关注的重点人群占比接近50%。
“现在出门诊时，大部分患者都是我们团队的签约服务对象，他们也习惯了找自己熟悉的医生。”徐高洁告诉《瞭望东方周刊》。
国家卫生计生委在2017年12月举行的中国家庭医生论坛上发布的数据显示：截至当年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。
曾益新曾公开表示，将来有一批数量足够、质量合格的全科医生在老百姓身边，一定能够把家庭医生签约服务和分级诊疗有效推动起来。
2015年6月，国家卫生计生委副主任马晓伟在分级诊疗工作座谈会上指出，信息化是分级诊疗工作的前提。
“没有信息化，就没有分级诊疗。”滕建荣认为，推行分级诊疗，必须首先实现患者病例信息在不同层级医疗机构的快速传递，不同医疗机构之间也要能够及时沟通。
《指导意见》明确要求，要加快推进医疗卫生信息化建设，并指出了发展的目标方向：确保转诊信息畅通、利用信息化手段促进医疗资源纵向流动和促进跨地域、跨机构就诊信息共享。
浙江省的分级诊疗信息化一直走在前列。公开数据显示：截至2017年11月，浙江全省二级以上医院都实现了信息化管理，电子病历在二级以上医疗机构的应用率超过85%。
杭州市从2012年便开始探索建立覆盖市区所有公立医疗机构的医疗信息平台。目前，杭州的社区医生通过家庭签约服务为居民建立电子健康档案。此后居民在杭州市级及以下所有公立医疗机构的就诊、用药和检查信息都会被上传到信息平台上，平台上所有的医生都可以在诊间快速查看。2017年，通过与支付宝等移动终端连接，杭州卫生计生委将健康信息向居民个人开放，居民在手机上就可以查到自己所有的健康信息。
江苏省张家港市从2015年便对个人开放居民电子健康档案，藉此可以查阅个人从出生起所有健康状况的“活数据”，包括计划免疫史、既往病史、体检报告、治疗方案、各类检查结果等。
“各地通过信息化手段，推动建立居民电子健康档案和基层诊疗信息的整合，有效提高了国家基本公共卫生服务的效率。”前述国家卫生计生委负责人对本刊记者表示。
此外，远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等利用互联网技术推动优质医疗资源下沉的模式，已成为全国各地推进分级诊疗的重要技术手段。
作者：王辉辉 梁宝荧
来源：《瞭望东方周刊》2018年第09期
